剖宫产疤痕妊娠9例分析
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[摘要] 目的：探讨剖宫产疤痕妊娠的发病机制、早期诊断及治疗方法。方法：回顾分析2008年1月至2011年1月本院收治的剖宫产疤痕妊娠9例。结果：7例有停经后阴道少量流血，2例停经后无阴道流血。超声检查提示9例中4例疤痕部位妊娠，其余5例提示子宫下段前壁非均质包块。9例均用甲氨蝶呤保守治疗，7例成功，2例因血HCG下降不满意而行子宫动脉栓塞+清宫术治疗成功。结论：超声检查可提供重要诊断依据，治疗应根据患者情况予以个体化治疗。
[关键词] 剖宫产疤痕妊娠；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞
剖宫产疤痕妊娠是剖宫产的远期并发症之一，其发生率约为1：1800至1：2216次正常妊娠，占异位妊娠的比例小于1%[1]。如未及时发现，在早孕期人工流产时易发生难以控制的大出血而危及妇女的生命，严重者需行子宫切除术。近年来，随着剖宫产率的增加，此病的报道率也有所增加。通过回顾我院收治的9例剖宫产疤痕妊娠患者的临床资料，探讨剖宫产疤痕妊娠的发病机制、提供可行的诊断依据和治疗方案。
1.资料与方法
回顾2008年1月至2011年1月期间我院收治的9例剖宫产疤痕早期妊娠临床资料，年龄最小25岁，最大42岁，平均34±5.2岁，均有多次剖宫产史，1例为2次剖宫产史，余均为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口；发病至末次剖宫产术间隔平均4.5年（10月-9年）。
1.1临床资料
9例患者均有停经史，停经时间最短为45天，最长为80天，平均为60.7±10.9天；停经后多有少量阴道流血（7/9），2例无阴道流血。9例患者血HCG2000-3450IU/L，明显高于正常。4例患者行超声检查时提示子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声而考虑剖宫产疤痕妊娠，另有5例于子宫下段前壁可见非均质团块；9例均显示局部血流丰富；7例检测了血流指数，RI为0.35-0.61。
1.2方法与结果
9例患者入院后均给予宫颈注射MTX治疗，20mg/次，每周3次，根据血HCG水平下降情况调整用药间隔，最大用药量为180mg，2例患者常规用药后血HCG不降反升，予行子宫动脉栓塞术，术后在超声监护下行清宫术，术中出血均
2.讨论
2.1发病机制
CSP形成机制尚不清楚。多数学者认为手术造成子宫肌层连续性中断、内膜缺损，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。
Yial等[2]分析认为，剖宫产疤痕妊娠有两种方式：一是羊膜囊种植在切口疤痕上，往宫腔内生长，胎儿有可能生长至28周后分娩，但明显增加了植入部位大出血的危险；二是妊娠囊深深种植在疤痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。
2.2诊断方法
CSP无特异性临床症状，早期诊断困难，不少病例被误诊为不全流产、宫颈妊娠、输卵管妊娠或者滋养细胞疾病。对有剖宫产史的患者再次妊娠不论有无异常症状，均应考虑有CSP可能，并借助B超等辅助检查进一步诊断。
1978年Larson首次报道本病，1997年Godin等[3]首次描述剖宫产疤痕早期妊娠时阴道超声检查的影像特点，并提出了严格的诊断标准：（1）宫内无妊娠囊。（2）宫颈管内无妊娠囊。（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁。（4）膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。Jurkovic等[4]认为经阴道超声是诊断CSP的金标准。它可以提供子宫内膜腔的详细图像，并能显示包含胚芽和卵黄囊的孕囊与剖宫产疤痕的关系。同时在B超下多可见到绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。
2.3治疗
由于剖宫产疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故一经明确诊断应立即终止妊娠。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的，主要方法有MTX、子宫动脉栓塞等。MTX使用分为全身用药和局部注射。文献报道，在适合MTX保守治疗病例中，局部注射的成功率为91%，全身肌肉注射的成功率为79%，这可能是因为前者病灶局部药物浓度高，化疗副反应相对较小的缘故。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，发生子宫破裂和发生难以控制的出血时，以开腹手术为主，手术时根据具体情况可行病灶部位楔形切除术、疤痕修补术、全子宫切除术等。各种治疗方法均有利弊，需根据患者的病情、医生的技术水平、医疗条件等选用有效的治疗方法。
参考文献：
[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.
[2]Yial Y,Petignat P.Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obatet Gynecol,2000,16:592-593.
[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertility and Sterility,1997,67:398-400.
[4]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et a1.First-trimester diagnosis andmanagement 0f pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesaren section scar [J].Ultrasound Gynecol,2003，21(3)：220-227.