龙江地区窦性心率震荡在急性心肌梗死预后的预测价值
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[摘要]目的:评价窦性心率震荡现象对急性心肌梗死患者预后的预测价值。方法:选择AMI并室性期前收缩(PVS)者72例,将AMI患者分为低危组和高危组,AMI诊断标准和危险分层根据2000年ACC/ESC和ACC/AHA制订的指南。有PVS而无器质性心脏病健康者54例作对照,分别检测震荡初始(TO)及震荡斜率(TS),比较各组间窦性心率震荡的TO和TS,评价各自预测能力。结果:心肌梗死高危组TO明显升高,TS明显减弱,差异有统计学意义(P
[关键词]窦性心率震荡;急性心肌梗死;预后;预测价值
[中图分类号]R542.2
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0050-01
急性心肌梗死(AMI)是威胁人类生命的重要疾病。心肌梗死患者是发生猝死的高危人群,临床研究一直寻求心肌梗死后猝死高危患者的检测方法与指标。目前应用最多的心肌梗死后患者的高危预测指标包括:左室射血分数、平均心率、心率变异性、心室晚电位、非持续性室速等。窦性心率震荡现象是国外近几年提出的一项新的心肌梗死后猝死高危患者可靠的检测方法,是指一次室性期前收缩后出现心率先加速,随后心率减速的现象,具有双相涨落式变化的特征,在正常人或心肌梗死低危患者中上述现象明显在心肌梗死后的高危患者则上述现象减退或消失。其检测的主要参数:震荡初始(TO)和震荡斜率(TS),急性心肌梗死后多数猝死发生在出院后数天到数周,AMI急性期(48h内)窦性心率震荡检测结果对心肌梗死患者长期预后的评估有重要意义。对急性心肌梗死患者预后预测是一个独立敏感因素,现在已被明确为心血管疾病预后尤其是死亡预测的重要指标之一。
1 资料与方法
1.1 对象:回顾性分析2006年8月～2008年8月在本院接受诊治者,入选病例均行24h动态心电图有PVS者。AMI组72例,男40例,女32例,年龄46～76岁,诊断AMI须具备下述3个条件中2个(或以上)确诊为AMI:a.剧烈疼痛;b.心电图特征动态性改变;c.心肌损伤标记物动态性改变;根据危险分层分为低危组34例,高危组38例,同时选取58名健康者,各项检查无器质性心脏病作为对照组,男35例,女23例,年龄45～70岁。
1.2 方法:入选病例均采用美国GE公司MARS5000型DCG分析系统。连续性检测所有受检查者24h心电信号,采用专人分析,人机对话方式识别各种心律失学,所有受检者室性期前收缩前至少3个窦性心搏,室性期前收缩后有至少20个窦性心搏。并计算HRT的两个主要参数:TO和TS。①TO:代表PVS后窦性心率的加速,可用PVS后的2个R-R间期均值减去PVS前的2个R-R间距均值,两者之差再除以后者,所得结果为TO,TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/(RR-1+RR-2)×100%,其中RR1、RR2代表PVS后的2个窦性心律R-R间距值,RR-1、RR-2代表PVS前的2个窦性心律R-R间距值。若是DCG中有多次PVS,则可计算出多个TO值及平均值,TO的中性值被定义为0,TO值大于0时,表示PVS后初始窦性心率减速,小于0时,表示PVS后初始窦性心率加速。②TS:是定量分析PVS后是否有存在窦性心率减速的参数。首先测定PVS后的前20个窦性心律的R-R间距值,并以R-R间距的序号为横坐标,以R-R间距值为纵坐标,绘制R-R间距值的分布图,再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线,其中正向的最大斜率为TS的结果。TS值以每个R-R间距的ms变化值表示,其中位值被定义为2.5mm/R-R间距。当TS大于2.5ms/RR间距时,表明窦性心率存在减速现象。若存在多次PVS,需先求得R-R间距平均值后再做出回归线,这种方法得出的回归线上任何一点均表示多个PVS后该序号的窦性心律。
1.3 统计学处理:采用SPSS11.0软件处理,各参数以X±S表示。组间比较应用t检验,P
2 结果
2.1 心肌梗死组TO值较正常值显著升高,差异有统计学意义(P
2.2 心肌梗死高危组TO较心肌梗死低危组升高,差异有统计学意义(P
3 讨论
所谓窦性心率震荡现象即一次室性早搏后窦性心律周期的短期波动现象。一次早搏对随后的窦性心率存在两种不同的影响,一种是窦性心率的双相涨落现象,即在室性早搏后,窦性心率出现先加速后减速现象,这种类型见于正常人及心肌梗死后猝死低危患者,另一种是室性早搏后窦性心率现象减弱或消失,见于心肌梗死后猝死高危患者[1]。1999年Schmidt首先提出将窦性心率震荡作为心肌梗死后高危预测指标[2]。AMI患者是心源性死亡的高危人群,寻找有效的危险指标一直备受关注。窦性心率震荡现象发生机制目前有两种学说:①室早的直接作用:室早可引起两种一过性作用,一是动脉内压的变化,二是室早机械性牵张作用。室早后动态压短暂的变化表现为动脉压的下降,而室早代偿间期后的第一个窦性周期的动脉压将上升。上述动脉压的变化会影响窦房结动脉,其压力及变化可以牵拉窦房结内的胶原纤维网,对窦房结自律细胞的放电频率产生重要影响。室早后动脉压下降,可使窦房结动脉的血压下降,对其自律性产生直接的正性频率作用,而随后的动脉血压的升高也产生负性频率作用。室早除经动脉压力的变化直接作用于窦房结外,其收缩时的机构性张力对心房肌及窦房结区域也要产生直接作用,提高其自律性。②室早的反向性作用:室早引起的动脉压的变化可通过压力感受器影响窦房结,使其节律发生改变,即室早后动脉压的下隆,可引起颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器兴奋,经传入神经到达中枢神经系统的心血管调节中枢,引起交感神经中枢兴奋性增加,而迷走神经中枢的兴奋性降低,中枢的神经冲动通过传出神经到达心脏,使支配心脏的交感神经的兴奋性增高,而支配迷走神经的兴奋性降低,结果使窦性心率一过性增快,故压力反射是发生窦性心率震荡现象的重要机制。
窦性心率震荡是AMI后患者死亡有效的预测指标,本组提示AMI患者窦性心率震荡存在异常,AMI高危组的窦性心率震荡现象明显减弱或消失,患者发生猝死的危险增加,表现为TO值升高,TS值下降。急性心肌梗死猝死高危患者的窦性心率震荡现象明显减弱或消失的可能机制为:①心肌梗死导致心肌功能的损害,加重心梗后的交感神经失支配,心肌的易损性增加;②心肌梗死边缘区由于受缺血区梗死区释放活性因子的影响,自主神经功能受限制;③急性心梗患者机制处于应激的状态,交感神经反射性增强。所有这些形成了交感迷走神经支配的失平衡状态,导致心电不稳定,易引发恶性心律失常。
TO与TS相比,预测能力不同,TO反映震荡早期加速,TS反映晚期震荡减速,两者均为AMI患者死亡的预测因子,但TS预测能力强于TO。文献报告TO、TS指标预测猝死高危患者方面不受心功能、β受体阻断剂、室性早搏多少等因素的影响。当今心肌梗死后应用β受体阻断剂治疗以缓解心室重构,在医学界已达成共识,而在应用β受体阻断剂后,大多数指标对病死率的预测能力非常弱,而联合TO与TS是独立的死亡预测因子之一,从而为急性心肌梗死的危险程度及干预治疗提供了依据,对降低病死率,改善心脏功能,减少再梗发生率和改善远期预后有重大价值。