发热伴尿频\尿急\尿痛

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病例

患者，女，45岁，反复发热伴尿频、尿急、尿痛10年，加重2天，来我社区卫生服务中心就诊。

详细了解相关病史，逐一排除诊断

患者告诉我们发热伴泌尿系统刺激症状，而病程已较长，2天来又发作，先考虑可能是泌尿系感染。

患者10年前开始发作时，只有尿频、尿急、排尿痛及腰痛、下腹痛，未吃药，数日后好转。之后，每于劳累受凉就发作，伴有发热，开始至医院就诊，服用消炎药有效。本次发作是2天前，爬山回来，晚上尿频(十余次)、尿急、尿痛，腰痛并发热、寒战，体温38.5度。

体检情况

急性热病容，BP 120/70 mm Hg，P 90次/min，心律齐，T 39度，心肺(-)，腹软，下腹轻压痛，双肾区叩痛(+)，肋脊点和肋腰点压痛。

实验室检查

血常规：Hb 130 g/m，WBC 18.2×109/L，其中中性分叶粒细胞占80％，淋巴细胞占15％，杆状核粒细胞占5％。尿常规：尿蛋白(+)，WBC多数，可见白细胞管型，RBC 5～8个/HP。尿细菌培养增敏试验：选取新鲜清洁中段尿，送检。培养出致病菌，进一步做药敏试验，指导用药治疗。如果尿培养阴性(无细菌)可行高渗培养，有助于发现L型细菌。

初步诊断

慢性肾盂肾炎急性发作。

诊断依据

尿路感染反复发作10年，每次发作有膀胱刺激症状，全身症状重，腰痛、发热、寒战；血常规化验有炎症表现，尿常规检查WBC多数，有白细胞管型。

处理

单纯性尿路感染病原菌谱中，约75％为大肠埃希氏菌，余25％局限于表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。但复杂性尿路感染的病原菌谱中，大肠埃希氏菌不足5％，葡萄菌属、肺炎克雷伯菌属细菌明显增加。

所以，一般在无药物敏感试验结果回报之前，首先选对革兰阴性杆菌有效的药物，喹诺酮类如左氧氟沙星200 mg，2次/d，静脉滴注，或二、三代头孢类抗菌药物如头孢呋辛(西力欣)0.75 mg，1次/8 h。如疑为厌氧菌感染，选甲硝唑治疗，待药物敏感试验结果回报后，选用对细菌敏感的抗菌药物，可以有的放矢，有针对性地治疗，提高治疗效果。急性肾盂肾炎抗菌药物治疗疗程，一般为10～14 d，慢性肾盂肾炎急性发作按急性肾盂肾炎治疗，最好静脉用药至退热72小时以后改口服有效药物，完成2周疗程。

临床思路

尿路感染为泌尿系统最常见的疾病，它是指泌尿道非结核性的感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎，有时难以鉴别，故统称为尿路感染。在考虑尿路感染时，首先要除外非尿路感染，如肛周脓肿、异位妊娠、妇科炎症等引起的泌尿系刺激症状。其次，区别是上尿路感染还是下尿路感染。

病史体检

1 问诊(症状+病史)

尿频：应注意除外精神性尿频(其特点是不喝水没事，喝水后就要去厕所；或一出门就要找厕所；或白天尿频，入睡后尿频症状消失)。尿痛：应区分是尿道痛，还是排尿中或排尿后小腹痛，如是后者，应注意有无盆腔病变可能(如妇科疾病)。腰痛：因为腰痛的原因极为复杂。所以要注意腰痛的部位(腰骶部的酸痛一般与肾脏无关)，发生的时间(单纯发热本身就可以出现腰痛，而不一定是肾盂肾炎的症状)，疼痛的性质(一般急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作，多为单侧的钝痛或胀痛，而不是酸痛或针刺样疼痛)，与平时腰痛程度的对比。外阴瘙痒或白带情况：女性下尿路感染经常与妇科炎症相关，如存在明显外阴瘙痒或白带增多，更应注意尿液标本留取过程中的清洁问题，以避免尿常规假阳性的出现。同时，也应建议患者同时对妇科疾病进行相应的诊治。发热：要了解发热出现时间与尿急、尿频、尿痛的出现时间的先后。因为多数急性肾盂肾炎是逆行性感染，所以多数先有尿急、尿频、尿痛的下尿路感染表现，数日后才出现发热、腰痛等上尿路感染的表现。血行感染在临床中较为少见。慢性肾盂肾炎的急性发作多与机体免疫功能的下降有关(比如在出现其他部位病毒感染后或服用免疫抑制剂后)。

2 查体(体征)

肾区叩击痛：首先，叩诊部位要准确。其次，叩诊的力度要轻(尤其是体型消瘦的患者)，要避免为了找到阳性体征而不断增加叩诊力度直到出现患者疼痛的做法。再次，急性肾盂肾炎的肾区叩击痛往往在单侧出现，甚少出现双侧同时阳性的情况，应在叩诊后仔细询问患者两侧叩痛的强弱(避免在叩诊结束前询问患者的感觉，以防产生诱导性查体结果，真正的急性肾盂肾炎局部症状非常明显，甚至局部肾区都不让人触碰)。肋脊点和肋腰点压痛：急性肾盂肾炎时的这两个部位的压痛，多数是因为腰肌保护性的持续性痉挛导致的。应注意在存在腰肌筋膜炎或腰椎疾病时，也经常见到肋脊点和肋腰点的压痛阳性。

实验室检查

1 血常规检查外周血白细胞总数增多和中性粒细胞比例增高可见于急性肾盂肾炎，但少见于下尿路感染。同时要注意，其他部位的细菌感染，在发热初起时，也可以见到类似的表现，要注意分析。

2 尿常规检查尿常规：女性尿常规(干化学法)中的白细胞阳性，经常会让医生误诊尿路感染。根据卫生部2002年颁布的行业规范，要确定患者留取了清洁中段尿做尿常规化验，为此要在女性患者留尿前明确告知，在排尿前应使用湿巾或湿纸巾彻底清洁外阴后再排尿，而且应留取中段尿液。当然绝经前妇女还应避免在月经期留尿化验(多数医生只提醒患者留取中段尿，但常因为各种原因而忽略清洁尿的要求)。另外，还需要求自己医疗单位的化验室必需对尿样进行人工的显微镜检查，或流式细胞仪检查，单纯的镜下血尿绝对不能作为泌尿道感染的证据。如显微镜下见到超标的鳞状上皮细胞应考虑尿液污染的问题，急性肾盂肾炎常可见到白细胞管型。尿亚硝酸盐阳性，多提示上尿路存在革兰阴性细菌感染的可能。总之，干化学法的尿常规检查结果经常受到多种因素影响，除应仔细分析其结果外，常需要复查，必要时可进行进一步检查。同样，对于所有辅助检查的结果必须与临床情况相结合进行综合分析判断，切忌仅根据一项辅助检查结果就确定诊断的做法。

(1)清洁中断尿沉淀，白细胞数>5/HP，应诊断为白细胞增多。不离心新鲜尿白细胞计数>8个/mm3有诊断意义。非清洁尿不宜做尿沉淀白细胞检查。

(2)1小时尿白细胞排泄率>30万，可认为尿白细胞增多，但要在治疗前取尿标本检查，其结果较尿沉淀检查白细胞更准确，较阿迪氏计数更为简便。

(3)尿沉渣发现白细胞管型，则有助于肾盂肾炎的诊断。

3 尿细菌学检查尿培养：尿培养应在使用抗菌药物前留取，非常不建议使用口服或静脉抗菌药物后再留尿培养，因为这样将使结果的阳性率显著下降。如已使用抗菌药物，而又要留尿培养，应在停药3日后再进行，或要求实验室对尿液标本进行去除抗菌药物的处理后再进行培养。培养出细菌后一定要做菌落计数，这是判断培养出细菌是否为污染的重要指标。留取尿液应使用正式的导尿包，应在以碘伏彻底消毒外阴2次以后再排尿，同时也应留取中段尿液。最好使 用晨尿作培养，因为在尿路中存留时间越长，尿培养的阳性率越高。留取标本后应尽快送化验室进行进一步的处理以提高培养阳性率。

(1)清洁尿涂片找细菌：未离心标本，作革兰氏染色后在油镜下检查，每个视野发现2个以上细菌时即有诊断意义。镜下能区分杆菌或球菌。

(2)膀胱穿刺尿培养：无假阳性，但要排除假阴性(尿在膀胱内贮留不足4小时；2周内曾用过抗菌药物；消毒液混入尿标本中)。

(3)血清抗体检测：效价在1：320以上，多提示肾盂肾炎，若持续高效价说明感染尚存在。

(4)膀胱镜下直接取尿检查：插入膀胱镜直接搜集膀胱和两侧输尿管尿液，分别进行培养，进行菌落计数。此法可准确诊断上下尿路感染，但不宜作为常规诊断方法。

(5)膀胱冲洗法作尿培养：用抗菌药物冲洗膀胱后，定时分次留取尿标本，作细菌培养计数，如阳性表示细菌来自肾脏。此法也不宜做常规检查。

(6)尿沉渣的闪光细胞检查：尿沉渣经龙胆紫番红试剂染色后，在高倍镜或油镜下可见到闪光细胞。这种细胞实系早期阶段的中性分叶核细胞，胞浆内有细小的灰色颗粒呈布朗运动，因而得名“闪光细胞”。上尿路感染单次尿液检查阳性率可达60％，而膀胱炎、尿道炎一般无闪光细胞出现。

(7)其他肾组织细菌培养，阳性者确定为肾盂肾炎，但慢性肾盂肾炎即使有大量菌尿，肾组织培养也可能阴性。此法不宜被人们所接受。

(8)静脉尿路造影及其他检查：一般女性下尿路感染没有必要做常规静脉尿路造影检查。对儿童及男性尿路感染患者，特别是经久不愈或复发性感染患者，常有尿路畸形及结石梗阻，可考虑作静脉肾盂造影。

(9)B型超声检查和CT检查：对诊断尿路畸形或某些器质性病变也有帮助，如有必要可考虑检查。4肾功能检查检查患者血清肌酐、肾小球滤过率，并根据其结果对肾功能分期，分为代偿期、失代偿期、肾衰竭期和终末期(尿毒症期)。了解其肾功能情况，有利于选择用药，不致使病情(肾功)加重。

尿路感染

尿路感染的病因

尿路感染，在妇女更为常见。尿路感染绝大多数是由尿道及尿道前庭的防御功能障碍所致。临床上少数会发生血行性感染、淋巴感染和直接蔓延。尿路感染的发生与致病菌侵入种类、毒力和宿主的易感性密切相关。

由于解剖的特点，尿路感染多发生在女性。儿童期的肾盂肾炎几乎全是女性，50岁以下的急性症状性尿路感染，女与男的发病率之比为12：1，菌尿的发生率为90：1。性生活有助于致病菌侵入尿路。已婚妇女比未婚妇女尿路感染高4～13倍。复发性尿路感染，常见于年轻的性生活期妇女，孕妇尿液有利于细菌生长。

尿路感染通常易发生于有基础疾病者，如糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、免疫功能障碍、自身免疫性疾病患者或长期使用抗菌药物、激素及抗癌药物者。绝经期妇女，女性激素减少，尿路易感染，且易复发。容易发生顽固性膀胱炎。膀胱、输尿管反流，排尿共济失调，残余尿增多，尿路梗阻肾脏功能不良，长时间留置导尿管，全身衰竭，泌尿系统有病灶等，都可导致细菌感染。有人统计非绝经期妇女，留置尿管72小时以上，几乎全部病例均有菌尿。

此外，器械操作，如插导尿管、膀胱镜检查等易引起尿路创伤，降低了尿路自然防御能力，容易诱发尿路感染。

处理尿路感染

1 急性膀胱炎初诊用药：抗菌素短期疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。可用3天疗法：如氧氟沙星0.2g，每日两次，用药3天。疗程结束后一周复查尿细菌定量培养。但男性患者、孕妇、复杂性尿路感染或拟诊为肾盂肾炎的患者均不宜采用3日疗法。复诊时处理：停药7天后，如出现下列情况。

(1)病人已无症状，仍需做清洁中段尿细菌定量培养。如果结果为阴性，则表示病人所患为急性膀胱炎，且已治愈。如有可能，则嘱病人1个月后再复查一次。因为有少数可在停药后一个月内复发；如果清洁中段尿培养细菌定量≥105/ml，且为同一种致病菌，则为尿路感染复发。患者患的是肾盂肾炎，应给予14天抗菌疗程，且根据致病菌药敏结果选择抗菌药物。

(2)病人仍有尿频、尿急、尿痛症状，需做清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。如仍有细菌尿及白细胞尿，则可诊断为症状性肾盂肾炎，如给予14天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选择强有力抗生素，使用允许范围内最大剂量口服治疗6周，同时应行IVP(静脉肾盂造影)，以了解尿路有无解剖异常或病变，如有则设法除之。

2 急性肾盂肾炎轻型肾盂肾炎：经3天疗法失败的尿路感染，或有轻度发热、肋脊角或肾区有轻微叩痛等肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14天。常用抗菌药物如3日疗法所述，以喹诺酮类药物为首选。一般72小时后即显效，如未显效，则根据药敏试验更换抗菌药物。较严重的急性肾盂肾炎：发热大于38.5℃，血白细胞增高且全身感染中毒症状较严重者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果之前，可暂时使用喹诺酮类药物如环丙沙星、氧氟沙星等，或氨基糖甙类、三代头孢菌素等，在获得药敏结果后，可酌情换用肾毒性较小且比较便宜的药物。静脉用药至退热72小时后，可改用口服有效的药物，完成14天疗程。重症急性肾盂肾炎：有寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为革兰阴性耐药杆菌。治疗通常采用联合用药，通常使用一种氨基糖甙类，再加用一种部分合成的广谱青霉素类或第三代头孢菌素类。后两者与前者联合有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林。静脉用药至退热72小时后，可改用口服有效的药物，完成14天疗程。3再发性尿路感染再发性尿感是指尿感经治疗后细菌转阴，以后又再次发生细菌尿。

(1)如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则表明治愈。此次尿感为重新感染，事实上重新感染占再发性尿感的80％。重新感染表明尿路防御尿感能力差，可考虑将长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。

(2)如3天疗法治疗失败，仍有症状及细菌尿，如能排除抗菌药物对致病菌不敏感，则考虑为复发，且为肾盂肾炎。必须按药敏试验选择强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量。口服治疗6周或考虑延长疗程或静脉用药，同时应行IVP，以了解尿路有无解剖上的异常。

对于反复发生的尿路感染应注意寻找原因，如：尿路畸形(膀胱憩室、尿路结石，尤其是女性尿道口的处女膜伞畸形，更经常导致反复出现的小尿路感染)；膀胱输尿管反流；全身性因素(如接受长期糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、高血糖等)或局部因素(如保留导尿等)。

4 妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等，急性膀胱炎宜口服7天，并复查，以后每月复查一次尿培养至分娩。急性肾盂肾炎宜静脉给药，选用广谱青霉素或三代头孢菌素类，妊娠中反复发作 者可用呋喃妥因长疗程低剂量抑菌疗法。

5 男性尿路感染50岁以后男性尿路感染，可给予口服喹诺酮类药物，疗程14天，50岁以下男性尿感少见，常合并慢性细菌性前列腺炎，可给予环丙沙星或复方甲硝唑治疗6～8周。

治疗相关情况

常用中成药

1 八正合剂口服，15～20 ml/次，3次/d。

2 导赤丸口服，一次1丸(3 g/丸)，3次/d。

3 三金片(颗粒、胶囊) 片剂：口服，3片/次，3～4次/d；颗粒剂；开水冲服，14克/次，3～4次/d；胶囊剂：口服，一次2粒(0.35g/粒)，1日3～4次/d。

4 龙胆泻肝丸(颗粒、口服液)

丸剂：口服，水丸3～6 g/次，2次/d；大蜜丸：口服，1～2丸/次，2次/d；颗粒剂：开水冲服，4～8 g/次，2次/d；口服液：口服，10 ml/次，3次/d。

5 癃清片 口服，6片，次，2次/d}重症：8片，次，3次/d。

6 复方石韦片口服，5片，次，3次/d。

7 尿感宁颗粒开水冲服，1袋，次，3～4次/d。

8 清淋颗粒开水冲服，10 g/次，2次/d。

卧床休息，多饮水

除了上述药物治疗之外，卧床休息有利于提高机体自身的免疫力，鼓励多饮水，勤排尿，促进细菌及炎性渗出物迅速排出。

掌握转诊时机

(1)合并有肾坏死及肾周围脓肿者。

(2)合并多器官功能不全者。

(3)抗菌药物治疗无效者。

(4)复杂性尿路感染诊断困难，需行进一步诊断及治疗者。

用药注意事项

对于单纯性急性膀胱炎，首选的抗菌药物为喹诺酮类或磺胺类药物。因为这两类药物在泌尿道分布浓度高且不作用于细菌的细胞壁，对L型菌有效，在控制尿道感染的同时不会导致阴道菌类的增加，这些优点都是头孢类抗菌药物所不具备的。但近些年来喹诺酮类药物滥用，导致耐药率增加，在临床中应予注意。同时服用这两类药物时尤其应嘱患者多饮水，避免憋尿。

1 喹诺酮

(1)对喹诺酮类药物过敏者，妊娠、哺乳期妇女、18岁以下患者及癫痫者禁用。

(2)严重肾功能不全者，神经系统疾病患者慎用。

(3)避免与茶碱同时使用。

(4)与含铝、镁的抗酸剂合用可减少本品的吸收。

(5)使用本品偶见纳差、总胆红素升高，程度大多轻微，疗程结束后即可消失。

(6)静脉滴注速度宜慢，一般要求喹诺酮类如左氧氟沙星静脉滴注速度每100 ml至少60分钟。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。

2 头孢菌素

(1)过敏反应：头孢菌素可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。两类药物问呈现不完全的交叉过敏反应。一般来说，对青霉素过敏者约有10％～30％对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。应用头孢菌素时应注意：①对青霉素过敏及过敏体质者应慎用，也曾有个别患者用青霉素不过敏而换用头孢菌素发生过敏；②头孢菌素用药前是否要做皮试，无统一规定，有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。皮试液参考浓度300 ug/ml，皮试结果的判断参见青霉素皮试的规定；③发生过敏性休克可参照青霉素休克同样处理。

(2)胃肠道反应和菌群失调：可致菌群失调，引起维生素B族和维生素K缺乏，也可引起二重感染。

(3)肝毒性。

(4)造血系统毒性。

(5)肾损害：头孢噻啶的肾损害作用最显著，头孢菌素与高效利尿药或氨基糖甙类抗菌药物合用，肾损害显著增强。

(6)凝血功能障碍：凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。

(7)与乙醇联合应用产生“双硫酲”反应。

3 甲硝唑主要用于厌氧菌感染的治疗。甲硝唑葡萄糖注射液用于厌氧菌感染，静脉给药首次按体重15 mg/kg(70 kg成人为1 g)，维持量按体重7.5 mg/kg，每6～8小时静脉滴注一次。

不良反应：以消化道反应最为常见，恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。少数病例发生荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。

禁忌证：有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。

注意事项包括如下。

(1)对诊断的干扰：本品的代谢产物可使尿液呈深红色。

(2)原有肝脏疾患者，剂量应减少，出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药，重复一个疗程之前，应做白细胞计数，厌氧菌感染合并肾功能衰竭者，给药间隔时间应由8小时延长至12小时。

(3)本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。

(4)老年人由于肝功能减退，应用本品时药动学有所改变，需检测血药浓度。

4 中成药治疗尿路感染，应在辨证的基础上进行治疗，辨证时先辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。根据患者的临床表现、检查结果使用中成药，有者需要使用抗菌药物。

中药治疗应牢记：中药一样具有毒性，尤其是肝、肾毒性，所以在不必要应用的情况下应尽量减少其使用，更应避免长期服用中药。应彻底杜绝“中药都是纯天然的，没有毒性，长期吃有益无害”的思想。