深化医改如何保基本、强基层、建机制
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总理在全国医改工作电视电话会议召开之际（2013.6.28）作出重要批示，强调医改“要坚持保基本、强基层、建机制，向深化改革要红利，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力办好人民满意的医疗卫生事业”。其要旨在于重申“保基本、强基层、建机制”的医改思路。“保基本”就是要进一步健全全民医保制度，积极推进居民大病保险试点，加快建立疾病应急救助制度，筑牢群众看病就医安全网。“强基层”就是要继续以县级医院为重点推进公立医院改革，做好县级医院改革的总结评估，尽快形成改革的基本路径。“建机制”就是要完善基本药物制度和基层运行新机制，统筹推进药品生产流通、医学教育、国产医疗设备研制等配套改革，切实发挥信息化的支撑作用，形成深化医改的联动机制和强大合力。所有这些措施，为的是确保基本医疗卫生制度成为大众红利。如何落实这些医疗改革的要求和期盼？笔者认为应当制定“基本医疗卫生服务法”，通过长效的法律机制，使“保基本、强基层、建机制”的医改思路得到贯彻，建立基本医疗卫生服务的普遍保障、医疗保险加国家救助、基本保障、倾斜保护、公益性和民主管理等六项基本法律制度；相关的具体制度和机制建设、变革和创新，则可随着社会条件和需求的变化作适度调整。
一、普遍保障制度
基本医疗卫生制度应建立面向全社会、覆盖全社会、保障社会全体成员获得基本医疗卫生服务这样一项普遍保障的法律制度。为了实现普遍保障，确保我国卫生体系能以较低的卫生支出为全民提供基本医疗卫生服务，建议加快加强总额预付、均等性法律机制、社区保健与初级保健、医保基金跟随病人等四项法律制度建设。
总额预付法律制度，即基本医疗卫生服务的资金筹集、支付和服务提供的组织安排都由政府负责，政府通过总额预付的机制和办法，对公立医疗机构进行预算管理（李玲：“英国模式：国民卫生服务体制”，《瞭望》，2007年第9期），对民营医疗机构则由政府大宗概括购买服务，以减少基本医疗卫生服务管理环节，降低管理成本。
均等性法律机制，即建设一套强调基本医疗卫生服务均等获得的法律机制。基本医疗卫生服务主要不是根据支付能力，而是基于病情、可获得的医疗技术、治疗效果、费用测算和年龄、社会公正性这些因素，经伦理评估，将有限的医疗卫生服务资源尽可能多地投入到那些效果好、受益广、费用低廉的诊疗护理项目。这有利于最大限度地合理利用卫生资源，杜绝过度医疗和浪费。
社区健康服务与初级卫生保健法律制度方面，一是对居民的就诊地点实行必要限定，患者只能在经常居住地所在社区选择自己的全科医师、诊所或门诊部；二是初级保健主要供给病人的一般健康保障需求，如患大病需要转诊，需经全科医师、诊所或门诊部安排或介绍，才能到医院获得专科服务。通过发挥社区全科医师和全科诊所的“守门员”作用，实现有序医疗，从而确保卫生资源获得更有效利用。
当然，实行社区健康服务卫生与初级保健法律制度，可能带来患者选择性较差、候诊时间过长、甚至被全科医师为难等问题。对此，可借鉴英国现行做法，改革服务方式，尊重患者的选择权，实行医保基金跟随病人制度，让病人能够选择就治的地点，医疗机构就有了更大的动力去缩短排队等候时间并提高质量。对病人而言，也能够给病人更多的选择空间，使患者获得个性化的医疗方案，最终达到有针对性治疗的效果（黄清华：“英国卫生体系基本法研究”，《法治研究》，2012年第8期）。
立法上实现基本医疗卫生服务普遍保障，需要把以上四种制度和机制融入到“基本医疗卫生服务法”之中。
二、医疗保险加国家救助制度
我国实现基本医疗卫生服务普遍保障离不开医疗保险加国家救助的双重作用。必须意识到，为了保障社会全体成员人人享有基本医疗卫生服务，仅仅强调社会保险（含新农合）是不够的。我国依靠领取社会救济金度日的那部分低保人群同样缺乏购买医保的经济条件。这部分人群需要国家提供医疗救助。
国家救助实求“国家对那些没有足够收入的人，负有特殊责任提供必要的医疗保险和卫生保健设施”，并在基本医疗卫生服务方面“防止任何国际上禁止的歧视，尤其是有关健康权的核心义务”（董文勇：“健康权的标准及其实现”，《中国社会科学院院报》，2004年6月4日法学版）。在法国，政府为经济确实困难的人员投保，就是以社会保险为基础，以国家保障为后援。2005年法国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为14.2%和79.7%，以社会保险加国家保障的方式，不仅满足了医疗卫生服务普遍保障的需要，而且提供高质量保障。
英国则更为“激进”。英国《国家卫生服务法》确立了（基本）医疗卫生服务国家保障制度，即国家作为唯一的支付主体对NHS（英国国家医疗服务体系）实行国有化，国务（卫生）大臣负有提供能满足所有合理要求的综合医疗卫生服务的义务。而此项义务又（反过来）成为国务（卫生）大臣向议会申请卫生财政支出的法律依据。2005年，英国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为15.8%和87.0%。由此可见，在（基本）医疗卫生服务方面，英国政府甚至比法国政府承担了更多的政府责任。英国对（基本）医疗卫生服务实行国有化的考虑是：第一，医疗服务的市场机制，即由消费者通过保险计划或在需要的时候“自由”地购买医疗服务，其本质是以市场的力量配置卫生资源。市场机制尽管有某些优点，例如，可以阻止不适当地使用医疗服务。然而，医疗服务的市场化并不可取，它不能解决那些无能力负担医疗费或商业健康保险费的人群的生存和病痛问题。第二，医疗服务的市场机制妨碍疾病的早诊早治，延误治疗，增加治疗康复成本。第三，医疗服务并不存在一个自由的市场。有效的市场部分地依赖于知情而有自主能力的消费者。由于医患之间严重的信息不对称等原因，病人并不像其他消费品的购买者可以自由选购医疗服务（黄清华：“论建立统一的健康保险法律制度”，《中国医疗保险》，2013年第3期）。
有人担心，我们的国情和国力还达不到对基本医疗卫生服务实行社会保险加国家保障的水平。只要了解一下英国国家卫生服务的历史和演变就可消除这种忧虑。英国1946年颁布《国家卫生服务法》决定为英国全体居民提供免费卫生服务之时，刚刚从“二战”的废墟中爬出来，物资供应极为匮乏，面包和衣帽等生活必需品均凭票供应。正是《国家卫生服务法》执行病人和公众（健康）中心主义的社会政策，鼓舞了国民战后重建的信心，激发了战后重建的热情。我国建立基本医疗卫生服务社会保险加国家救助的法律制度，既可以消除人们的依赖心理，避免吃“大锅饭”现象；又可以确保政府对基本医疗卫生服务必要的投人，使基本医疗卫生服务的普遍保障成为“有源之水”，让人们感受到国家和政府的温情。
从立法上实现基本医疗卫生服务的社会保险加国家救助，需要确认一项宪法原则，即获得基本医疗卫生服务是公民基本权利，并在“基本医疗卫生服务法”立法中界定基本医疗卫生服务的内涵和外延。同时，也要相应地适当修改现行《社会保险法》，明确国家在基本医疗卫生服务领域参与社会保险的范围，使社会领域的这两部基本法律协调起来。
三、基本保障制度
从长远来看，基本医疗卫生服务应当由各省（自治区、直辖市）根据病人需求免费向全体居民均等提供，其范围、项目和水平由各省（自治区、直辖市）根据其财力和卫生总费用确定，中央财政对经济落后省份以转移支付的形式予以补贴。基本医疗卫生服务以外的其他服务则根据病人的支付能力提供。例如，假设基本医疗卫生服务可为病人提供每天40元的病床费，超出部分则由病人自费支付。这样一种富有弹性的制度安排，有利于确保基本医疗卫生服务的可普遍获得性。
医疗卫生服务的基本保障同样需要从法律制度上作出相应安排，除了从保障基本医疗卫生服务的角度规定基本药物制度外（基本药物制度作为我国一项基本卫生制度，应当主要体现在药品法中），以下两方面尤为重要：一方面，明确中央财政与省级财政的转移支付关系。如《加拿大1984年健康法》作为联邦立法，主要调整联邦政府对省级政府为落实健康保险计划而发生的财政转移支付关系。为此，该法的主要内容就是规定健康保险联邦财政转移支付的标准、条件和程序。另一方面，在个人与政府的关系上，也需要“硬”法调整，即建立基本医疗卫生服务的个人追诉机制，允许个人就没有享受基本医疗卫生服务诉诸司法审查。英国1987年在R v Secretary of State forSocial Services（国家社会服务大臣）一案中，被告社会服务大臣曾批准过一项额外的整形外科服务计划，后由于资金短缺，这项计划被搁置10年。本案原告认为其所在地区没有提供足够满足需要的整形外科服务，根据1977年《国家卫生服务法》第3条第1款的规定，主张社会服务大臣搁置这项计划的决定违反了其职责。英国上诉法院确认，社会服务大臣提供能满足所有合理要求的综合卫生服务这一义务，“并非是绝对的并且受制于可获得的（卫生）资源”（黄清华：“法治视野下的英国NHS及其优点与启示之以司法措施实现基本保障”，《医药经济报》，2013年1月18日医改版）。本案尽管原告（患者）败诉，但其积极意义却是告诫政府要注意卫生资源分配的公平性、合理性，并且让政府及时知悉患者与公众对基本医疗卫生服务的正当诉求。有人担心，就基本医疗卫生制度进行立法会束缚政府的“手脚”，制约政府。英国的这一案例表明：第一，建设法治政府应当为政府职责立法，这是建立问责制的前提。第二，政府并不会因此而处处被动，相反，政府仍有许多正当理由使自己免于问责；而问责的程序促进了社会与政府的互动，保证了社会与政府之间的力量平衡。
因此，为了实现基本保障，确保人人享有获得基本医疗卫生服务的权利，基本医疗卫生服务应当实行省级统筹；“基本医疗卫生服务法”必须明确中央财政对省级财政转移支付的标准、条件和程序，必须建立中国基本医疗卫生服务的个人追诉机制。
四、倾斜保护制度
基本医疗卫生服务应实行倾斜保护，即通过协助和关怀，增进社会弱者对基本医疗卫生服务等公共产品的可及性（龚向前：“众善之首：健康权析论”，《医学与哲学》，2009年第3期）。这是因为儿童、妇女、老年人、残疾人对健康服务各有特殊需求，法律上规定给予一定的特殊照顾，实行必要的倾斜，使生理上的弱者真正享有平等参与、平等发展的权利，这是社会立法的重要特征（沈春耀：“关于加强社会领域立法的若干问题”，2009年4月23日访问中国人大网）。对儿童、妇女、老年人和残疾人等弱势人群的健康权利和其他社会权利实行倾斜保护，是国际社会公认的价值观和原则。《经济、社会和文化权利国际公约》和有关其实施的第14号一般性意见等国际法律文件，都确认了倾斜保护原则。
基本医疗卫生服务实行倾斜保护，其本质是“强调获得健康保健和卫生服务的平等性”。倾斜保护使我们的社会更多文明和关爱，因此也是“基本医疗卫生服务法”框架下的一项基本制度。
五、公益性和非营利性制度
就基本医疗卫生服务而言，公益性和非营利性至少应有下列四层含义：
其一，并非所有的医疗卫生服务都应具有公益性和非营利性。非治疗性的隆胸隆鼻等整形手术，昂贵药物保健、豪华病房……诸如此类的医疗卫生服务，非满足人的生命、生存和基本尊严需要所必须，具有非基本性，显然不应从公益或医疗保险基金中支付。然而，基本医疗卫生服务事关人的生命、生存和基本尊严，应当体现公益性和非营利性。这意味着国家应通过政府对其合法居民获得基本医疗卫生服务负有责任。
其二，基于国家为全体届民均等提供基本医疗卫生服务的责任，建设中的我国基本医疗卫生制度，立法上应将基本医疗卫生服务定性为公共服务，对提供基本医疗卫生服务的公立医疗机构按公益性、非营利性原则依法治理，使之在投入、政策目标和法人治理结构等核心问题上区别于营利性医疗机构。
其三，在公立医疗卫生机构服务能力不足的方面，宜由政府向营利性医疗卫生机构大宗概括购买基本医疗卫生服务，以平抑营利性医疗机构的价格。与此同时，为了防止公立医疗机构凭借因制度而产生的垄断地位怠于履行服务职责，也由政府出面组织营利性医疗机构参与竞争，而不是将市场交易和竞争法则简单地引入医疗卫生服务领域。
其四，在非基本医疗卫生服务方面，虽然引入市场机制，价格实行市场调节，其前提是对公益性与商业性、非营利性与营利性加以严格区分。首先保证有足够数量和品质的公立医疗机构提供具有公益性、非营利性的基本医疗卫生服务。这就涉及体现社会政策的医疗机构立法问题。按照国际经验，如加拿大安大略省《公立医院法》和英国《2000年照护标准法》，应就公益性和非营利性医疗机构与营利性医疗机构分别立法，适用不同的法律调整。
为确保基本医疗卫生服务体现公益性和非营利性，我国公立医院立法和其他类型医疗机构立法，应在“基本医疗卫生服务法”的框架下作具体的制度设计。例如，有关县级医院的功能、作用和补偿渠道的法律安排，从法治层面保障基本医疗卫生服务的公益性和非营利性。
六、民主管理制度
基本医疗卫生制度建设需要实行民主管理，确保病人与公众广泛参与：
1.病人和公众（健康）中心主义应是基本医疗卫生制度和基本医疗卫生服务的核心理念，应当体现到“基本医疗卫生服务法”中来。
2.公众应当参与有关基本医疗卫生制度的立法，不仅参与制定“基本医疗卫生服务法”，还参与公立医院法和药品（管理）法的制定、修改。
3.应围绕尊重、保护和实现病人权利，从医疗立法上推动转变医疗服务运行模式，逐步实现医疗机构从提供医疗（技术）服务到健康关怀的转变。
4.立法推动公立医院法人治理结构改革，从法律制度上确保公立医院管理层有能代表医院所在社区民意的公众代表参与，并能根据公立医院章程行使表决权。
5.建立省、市、县级“患者和公众健康参与委员会”，依法建设“病人权利论坛”（《2009年国家卫生服务约章》），公众可以通过论坛来表达对基本医疗卫生服务的诉求。相关部门对公众诉求的反馈情况，应作为对相关部门主要负责人的民意考评依据。
民主管理制度之所以重要，归根结底，当前的医改本质上就是在调整政府、医药企业、医疗机构、医生和作为患者的社会公众之间的利益格局，是他们之间利益上的博弈。改革的目标应当实现各方利益的平衡。在这一过程中，当前，政府、医药企业、医疗机构和医生，都可以有组织地发声，唯独患者在我国没有一个专门的病人权利组织可以经常性地代表他们开展活动，倾听他们的意见和建议，反映他们的愿望和要求，监督政府、医药企业、医疗机构和医生的活动。这恐怕是我国当前在利益格局不断调整的情况下，医患关系越来越紧张的重要原因之一。总之，只有从法律制度上确认基本医疗卫生服务民主管理原则，保障病人和公众参与基本医疗卫生制度建设，才能确保基本医疗卫生制度成为大众红利。
深化医改必须重视基本医疗卫生制度立法，确保从基本理念到价值观，从指导原则到具体法律制度，遵循和体现公众（健康）中心主义的社会立法思想，通过基本医疗卫生服务来促进社会平等；应当通过制定“基本医疗卫生服务法”，建设基本医疗卫生服务的普遍保障、医疗保险加国家救助、基本保障、倾斜保护、公益性和民主管理六项基本法律制度。
（作者：中国综合开发研究院（中国脑库）特聘研究员）