腰―硬联合麻醉应用于老年人下腹部手术的研究
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【摘 要】目的：探讨腰硬联合麻醉应用于老年人下腹部手术的可行性及安全性。方法：选择外科病房拟行前列腺摘除的患者30例，年龄60―75岁；妇科病房拟行子宫或卵巢切除的患者30例，年龄55―70岁。两科病例合并后 ，随机分成硬膜外麻醉（CEA）组和腰―硬联合麻醉（CSEA）组，每组各30例。观察两组患者术前麻醉起效时间，阻滞平面，镇痛作用和机松效果，局麻药和静脉辅助用药剂量及用药后30分钟内血压（MAP），心率（HR）的变化。术后随访48h内患者头痛、恶心、呕吐、腰痛等副作用发生情况。结果：CSEA组比CEA组麻醉起效时间快，镇痛及机松效果好，辅助局麻药和静脉用量小，（p
【关键词】腰―硬联合麻醉；硬膜外麻醉；老年人；下腹部手术
【中图分类号】R927.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0098-02
CSEA是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，操作技术水平增加。CSEA是将腰麻和硬膜外麻醉融为一体的新型麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性，便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部几乎所有手术麻醉及分娩镇痛[1-2]。根据老年人机体各器官的功能及代偿能力均有一定程度的退变，手术采用CSEA其可行性及安全性都值得我们去探讨。现将我院近一段时间内观察对比的两组手术病人麻醉效果及可行性分析汇总，现报道如下：
1 材料和方法
选择外科拟行经耻骨上前列腺摘除术老年患者及妇科经腹部切口行子宫或卵巢切除的老年患者各30例，年龄55―75岁，体重55―80kg，术前均无严重的心肺疾患，ASAⅡⅢ级。两科病例随机分为两组，硬膜外麻醉（CEA）组和腰―硬联合麻醉（CSEA）组各30例。术前常规肌注苯巴比妥那和阿托品，入室后，开放外周静脉通道，建立常规监测，然后施行椎管内穿刺操作。CEA组经L2，3间隙，采用16G硬膜外穿刺针穿破硬膜外腔并置管。首注1.6%利多卡因15-20ml，术中按需追加1.6%利多卡因6-8ml以维持麻醉。CSEA组采用山东山阳联合穿刺包，用17G穿刺针经L2，3穿刺硬膜外腔，然后用25G腰穿针经17G硬膜外针刺入蛛网膜下腔，确认有脑脊液回流后注入0.75%布比卡因1-1.5ml，拔出腰穿针后，将导管经硬膜外针置入硬膜外腔。术中输用乳酸钠林格氏注射液，出血量超过500ml以上者适量补充红细胞悬液及血浆。两组病人均采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面。术中持续测定MAP，ECG，SpO2，记录液体出入量和术中辅助用药，评定镇痛及机松效果。镇痛效果评定：优（未用任何辅助药）；良（只辅用安定类药静注）；中（辅用安定类和阿片类药静注）；差（镇痛效果不能满足手术，改行全身麻醉）。机松效果由手术医生评定：优（肌肉松弛，手术操作顺利）；良（肌肉较紧，手术尚可进行）；差（肌肉紧张，无法进行手术）。术中心率低于55bpm时，给予阿托品静注处理，SpO2
两组病例数据统计采用均数±标准差表示，组间用独立样本t检验；组内用配对样本t检验；率的比较用卡方检验。P
2 结果
2.1 两组病人的年龄、体重、手术时间及术中液体出入量比较均无显著性差异。
2.2 两组病人麻醉时最高阻滞平面无显著性差异。到达最高阻滞平面的时间CSEA组为6.5±0.8min，CEA组为12.7±2.3min，p0.05.镇痛评分优良者CSEA组有24例（占80%），CEA组有12例（占40%），p
各项结果详见表1，表2：
2.2 两组病人术中血流动力学比较 两组病人术中MAP均有所下降（p0.05），CSEA组麻醉后3min内血压下降幅度最大（p
2.4 术后24h随访，两组病人均无恶心，呕吐及头痛，腰痛等副作用发生。
3 讨论
3.1 随着年龄的增长，人体各器官均可进入衰退期，从而引起一系列生理变化，表现在神经系统神经元减少，神经外组织通透性增加，椎管间隙变窄，以及蛛网膜绒毛增大等。提示应用椎管内麻醉时老年人的生理病理变化不同于年轻人。在以往的老年人下肢及盆腔手术中，主要采用硬膜外阻滞麻醉，因为该麻醉方法对患者机体血流动力学影响较腰麻小[3]。然而单独用腰麻，由于老年人脑脊液压力低，细胞外液少，局麻药容易在蛛网膜下腔播散，意味者蛛网膜下腔只需注入少量局麻药就能获得满足阻滞范围。但另一方面，单纯腰麻的阻滞平面不易控制，尤以老年人容易出现严重低血压意外[4]。因此，探讨腰―硬联合麻醉应用于老年人下腹部手术其可行性及安全性是否优于单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉显得尤为重要。
3.2 椎管内麻醉对血压影响的程度取决于胸腰段交感神经节前纤维被阻滞的范围[5]。本文两组病人的最高阻滞平面相同，其交感神经被阻滞的范围也大致相同。因此，两组病人血压下降程度基本相同。但是，当CEA组追加辅助用药后，血压波动的范围较CSEA组大。对心率的影响，两组无显著性差异，但CSEA组心率的变化比CEA组小。这可能与CEA组的镇痛效果稍差，哌替啶的副作用以及硬膜外腔单次注药过多过快等因素有关[6]。
3.3 老年人的心输出量，心脏指数呈进行性下降。如果面临血压（尤其是舒张压）下降，冠状血流量和心肌氧供给也将减少。因此，麻醉过程保持血压、脉搏平稳，对于保证心肌氧供需平衡以及保护心肌均具有极为重要的意义。
3.4 术后随访得知，CSEA可降低传统腰麻术后头痛和腰痛的发生率，这可能与CSEA采用新型腰穿针（25G及铅笔头样针尖），缩小硬脊膜上的针孔直径，CSF外流减少有关；也可能与老年人CSF压力低，以及痛感差有关。
通过临床应用及总结分析，确认CSEA应用于老年人下腹部手术具有起效迅速，镇痛和机松效果确切，麻醉时间不受限制，术中局麻药用量小及局麻药中毒的发生率低，辅助用药少，血压平稳，心肌氧供需容易保持平稳，术中并发症少等优点。腰-硬联合麻醉较单纯硬膜外麻醉更适用于老年人下腹及盆腔手术的麻醉。
参考文献：
[1] 周红梅，胡伟民，赵红炜等.腰―硬联合麻醉在高龄患者脐以下手术的应用[J].国际医学卫生导报，2007，13（13）：36-37.
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[3] 任文烈，黄强.腰―硬联合麻醉在手术中的应用价值[J].西部医学，2010，22（3）：479―480.
[4] 马林梅，童鲁莎，毕玉兰.腰硬联合麻醉在老年患者下腹部及下肢手术的应用[J].中华实用医学，2008，3（23）；116.
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