小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死疗效观察
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摘 要 目的：探讨小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死的疗效。方法：依据1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准，对100例急性进展性脑梗死病人随机分为治疗组和对照组，治疗组采用尿激酶与低分子肝素联合治疗，观察评分。结果：治疗组总有效率78.0%，对照组总有效率58.0%,经统计学处理两组差异有显著性 (P
关键词 尿激酶 肝素 低分子量 进展性脑梗死
资料与方法
选取2005年10日～2006年10月进展性脑梗死住院病人100例，随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，男31例，女19例，年龄41～75岁，平均64岁，合并糖尿病12例，高血压13例，冠心病8例，三者均有5例；对照组50例，男38例，女22例，年龄40～74岁，平均63岁，合并糖尿病12例，高血压14例，冠心病7例，三者均有6例。两组发病时间、年龄及临床神经功能缺损评分均无显著性差异(P>0.05)。
病例选择：依据1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准,选取进展性脑梗死患者100例,并经头CT/MRI证实。入院后神经缺损主要表现为肌力和言语功能的进行性减退，排除脑出血，无严重全身并发症及出血性疾病或出血倾向，未用过抗凝剂、血小板抑制剂并除外一过性脑缺血发作及心房纤颤者。
治疗方法：在常规治疗的基础上(包括控制颅内压、维持水、电解质酸碱平衡、营养神经、扩容、支持对症等)，治疗组给予小剂量尿激酶50万U加生理盐水100ml在1小时内静滴，1次/日，同时给予低分子肝素钙5000U腹壁脐旁2cm处皮下注射，每12小时1次，两侧交替连用7天，7天为1疗程，7天后进行评估；对照组在常规治疗的基础上，仅给予低分子肝素钙5000U腹壁皮下注射，每12小时1次，7天为1疗程。对高血压、糖尿病及冠心病等并发症，给予相应的治疗。
观察指标：2组治疗前常规行头颅CT/MRI、心电图、血常规、血糖、肝肾功能、水电解质检查，治疗第3、5、7天复查血凝系列(TT、PT、APTT、INR)，对患者神经功能缺损评分。
评分标准：采用中国梗死量表(CSS)测定治疗前后24小时、3天、7天、14天的分值。规定[1]：①24小时内分值下降5分为显效。②3天内下降5分为有效。③7天内分值无变化为无效。④14天内分值无变化或分值继续增加或皮肤黏膜及颅内出血为恶化。
参考1995年全国第四届脑血管会议制定的临床疗效判断标准：①基本治愈:功能缺损评分减少91%～100%。②显效:功能缺损评分减少40%～90%。③有效:功能缺损评分减少18%～45%。④无效:功能缺损评分减少17%左右或病情加重，甚至死亡。
在治疗前和治疗后14天进行疗效评价。
结 果
治疗组显效19例,有效20例,无效7例,恶化4例,总有效率78.0%(39/50)；对照组显效11例,有效18例,无效18例,恶化3例,总有效率58.0%(29/50)；经统计学处理，两组有显著性差异(P
并发症：治疗组皮肤黏膜紫斑3例,牙龈出血4例,无消化道及颅内出血;对照组皮肤黏膜出血2例,牙龈出血3例。
讨 论
随着现代医学的研究进展，提出急脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，尚有大量可存活神经元，若血流迅速恢复使脑代谢改善时，损伤仍然可逆，神经细胞可存活并恢复功能。
再灌注时间窗为6小时以内，而进展性梗死神经功能缺损可达48小时，灌注时间窗可能会延长。因此，关于进展性脑梗死应用尿激酶溶栓治疗，其时间限定，治疗效果和安全性意见并不一致。适当延长进展性梗死时间窗，可以阻止更多脑梗死患者的病情进展。
尿激酶是人尿中提取的一种糖蛋白，直接激活纤维蛋白溶解酶原转变成纤维蛋白溶解酶，发挥溶解血栓作用，对抢救半暗带有重要意义。但尿激酶半衰期短，仅20分钟，溶栓后残留的血栓产生强烈的促凝物质，使血浆中纤溶物血小板a颗粒膜蛋白(GMP-140)升高，该蛋白具有介导活化血小板导致纤溶后高凝状态[2]。这种继发血凝块的扩大是进展性脑梗死的主要病理生理机制，因此联合抗凝治疗至关重要。
尽管美国梗死（ASA）和欧洲梗死促进会（EUSI）均不推荐在缺血性脑梗死后常规应用肝素类药物，但1995年在亚洲人群中开展的大型临床试验和最近我国上海18家医院联合开展的前瞻性多中心随机对照研究，均认为低分子肝素治疗脑梗死有一定的疗效。低分子肝素是由肝素经过解聚和分离所得到的低分子肝素片段，它具有抗凝血因子Ｘa活性和抗凝血酶活性，促进组织因子通道抑制剂释放，具有促纤溶作用，还具有延迟性抗血栓作用、神经保护作用、抗炎作用[3]。
两种药物联合应用，通过溶栓、抗凝等作用有效地阻断血栓的发生发展。低分子肝素引起血小板聚集和增强诱导剂的作用低于普通肝素,因此引起的血小板减少症明显降低，治疗组仅有4例牙龈出血,未经处理3天后自行消失,无其他严重出血等不良反应。小剂量尿激酶与低分子肝素联合应用，治疗缺血进展性梗死，二者作用互补，不失为一种治疗进展性梗死的有效方法。
参考文献
1 高秀菊.小剂量尿激酶与低分子肝素钙联合治疗进展性脑梗死的疗效观察.实用神经疾病杂志,2005,8(4):26.
2 代秀芹,陈颖,旅丽华,等.尿激酶对急性脑梗死患者血小板a颗粒膜蛋水平的影响.中国脑血管病杂志,2005,2(5):228-229.
3 冯仁田,王福清.低分子量肝素的作用机制及其临床研究进展.中国生化药物杂志,1998,19(4):217-219.