后外侧入路防滑钢板治疗Danis-Weber B型三踝骨折
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中图分类号：R683文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-097-02
三踝骨折是严重的关节内骨折，大多需要手术治疗，要求精确复位，可靠内固定，否则会发生创伤性关节炎。从2003年7月-2009年3月，我们选择28例danis-weber B型三踝骨折，根据其临床特点，采用后外侧入路，在同一切口内显露后踝、外踝，直视下复位，后踝螺钉固定，外踝防滑钢板固定，获得了满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例，男17例，女11例；年龄19-67岁，平均39.1岁；左侧12例；右侧16例。致伤原因:扭伤8例，运动伤4例，骑车摔伤7例，交通伤6例，坠落伤3例。3例为开放骨折，25例为新鲜闭合骨折，均未合并血管、神经损伤。术前踝关节正侧位X线检查均为Danis-Weber B型三踝骨折；螺旋CT扫描胫骨后缘骨折块位于后外侧。受伤到手术时间：3例开放骨折行急诊手术，6例24小时内手术，其余19例7-21d手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期治疗 入院后即行X线、CT检查，明确骨折类型；骨折如有脱位，即行手法复位，石膏外固定，下肢抬高，局部冷敷。在有严重软组织损伤的患者，积极防治骨筋膜综合征，有水泡和明显肿胀时，延迟手术，直到局部软组织条件恢复、水肿减退时进行。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，健侧卧位，上气囊止血带，常规消毒铺巾。取踝后外侧入路，沿外踝后缘与跟腱间中线，作长约8-12cm的纵形切口，切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠神经和小隐静脉。切开小腿深筋膜，从腓骨短肌与长屈肌间隙进入，将腓骨长短肌腱拉向前外侧，将拇长屈肌拉向内侧，显露胫骨远端后侧部分骨膜及后踝骨折块。沿骨折线剥离部分骨膜，尽量不切开关节囊，直视下将骨折精确复位，用1-2枚松质骨螺钉固定。同一切口内将腓骨长短肌腱牵向内侧，注意保护腓骨肌腱鞘，显露外踝后外侧及骨折断端。以腓骨后棘为标志，使骨折解剖复位，用复位钳垂直于骨折线夹紧，平行于复位钳用一枚克氏针临时固定。选1/3半管型钢板，稍作预弯，置于外踝后外侧。首先于骨折近端打入第一枚螺钉，于骨折远端垂直于骨折线打入第二枚螺钉，其余螺钉在远近端打入，所有螺钉均前后双皮质固定，远端打入1-2枚螺钉即可。取出克氏针，拧紧螺钉再次加压固定。内踝骨折踝内侧入路，用螺钉固定或克氏针张力钢丝带固定。有2例患者，在骨折固定完毕后，行下胫腓应力试验中发现，下胫腓联合分离失稳，行下胫腓螺钉固定。在C型臂X线下透视，观察骨折对位对线情况。注意观察在踝穴位像上，整个关节间隙是否等宽，胫腓连线有无台阶，距骨外侧和腓骨尖部所形成弧线的完整性。查骨折复位固定满意后，切口内放置负压引流管，逐层逢合，加压包扎。
1.2.3 术后处理 术后石膏托外固定，下肢抬高，肿胀严重者使用脱水剂；负压引流24-48小时；一旦病人活动时不疼且肿胀已减轻则可去除石膏托，一般在术后10天左右。鼓励早期开始踝关节与足趾的背屈活动。伤口良好愈合后，用本院自制的舒筋活络散局部熏洗，配合功能锻炼。一月X线复查一次，4个月左右骨折愈合后完全负重。
2 结果
本组28例均获得随访，平均时间25(9-36)个月。有2例术后1周出现浅表感染，经换药后伤口愈合；无1例深部感染、皮肤坏死、钢板外露；无1例神经损伤；有2例术后6个月外踝部疼痛，考虑为腓骨肌腱炎，取出内固定物后症状消失。骨折愈合时间4-6个月。根据Baird和Jackson的踝关节评分系统对术后疗效进行评定[1]。对每位患者术后疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节活动度、X线结果逐项打分。满分100分，96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。其中优19例，良7例，可2例，优良率为92.8%。
3 讨论
3.1 B型三踝骨折的临床特点及传统手术方法 Danis-Weber按照腓骨骨折位置的高低，将踝关节骨折分为A、B、C三型。B型存在下胫腓联合水平的腓骨骨折，在生物力学上多由旋后外旋机制引起。腓骨骨折自踝关节水平由前下钭向后上，骨折线呈斜形或螺旋形，远端骨折块向外后及近侧移位；然后是下胫腓骨后联合撕裂或其胫骨附着处的撕脱骨折，形成大小不等的关节内骨折块，这部分也称为后踝骨折块(Volkmann三角)；再后是内踝骨折或三角韧带断裂。三踝骨折损伤严重，极不稳定，需手术复位内固定，以完全恢复踝穴的正常结构，避免创伤性关节炎的发生。传统手术按外踝、后踝、内踝顺序复位固定。对外踝骨折，传统采用踝关节前外侧或外侧纵弧形入路，外侧中和钢板固定。在大多数况下，随着外踝的解剖复位，后踝骨折能够自动复位，但骨折间隙依然存在，当需要内固定时，可以通过小切口前后夹持胫骨复位，透视下前后螺钉固定。在后踝不能良好复位固定时，需行踝后内侧、后外侧或二者的联合入路，显露后踝。最后复位固定内踝。
3.2 后外侧入路的优缺点及适应症 踝后外侧入路从腓骨短肌与长屈肌间隙进入，位于腓总神经与胫神经界面之间，且在腓骨下段后方胫后神经、血管走向胫骨内侧，术中不易损伤；当后踝骨折块位于胫骨后外侧且需要复位内固定时，易于充分显露后踝，直视下复位固定，在不损伤关节囊的前提下，保留了后关节囊的合页作用，更增加了固定的稳定性；在同一切口内，显露复位外踝，后外侧防滑钢板支撑固定；腓骨远端后方相对于外侧，软组织丰厚、血运好，能更好的覆盖内固定物，避免钢板直接暴露于切口下，切口感染、坏死、钢板外露几率低；本组28例，仅2例切口浅表感染。踝关节后外侧入路，在暴露后踝过程中会对胫腓后韧带造成一定的伤害，且此切口内骨折位置较深，周围肌腱较多，张力大，又因腓骨遮挡，术野无内踝延长切口充分，给显露和骨折固定带来一定的不便[2]。此入路，无法显露下胫腓前韧带、外侧部分压缩的胫骨穹隆、距腓前韧带，对其需要修复重建者，应行前外侧纵弧形入路到外踝、后内侧入路到后踝。采用何种手术入路，取决于后踝骨折块的位置，多数学者认为此入路适用于后外侧型后踝骨折。Naeder等[3]提出对于后外侧型后踝骨折块，如果不能随腓骨一起复位，则采用后外侧入路，因为此入路“容易、安全、快速”，且易于后踝放置支撑钢板，防止再次移位。踝后外侧入路不是踝关节的固定入路，通常术前X线、CT扫描确认后踝骨折块位于后外侧，后踝、外踝都需要复位内固定时，在同一切口内完成两处操作，常在骨折为Danis-Weber B型时，外踝用防滑钢板固定。
3.3B型三踝骨折复位内固定的顺序及后踝内固定的指征 外踝与胫骨后结节通过较强的下胫腓后韧带相连结，胫骨后结节为后踝（Volkmann三角）向外延伸部分。在下胫腓韧带无损伤的前提下，外踝准确复位通过韧带的牵拉作用可以使向上移位的后踝外侧骨块复位，此时按外踝-后踝-内踝的顺序复位固定。B型三踝骨折存在后踝的撕脱，下胫腓后韧带松驰，前韧带往往有不同程度的损伤，外踝对后踝的牵拉复位作用减弱，况有血肿、碎骨片、软组织的阻挡，通过外踝复位内踝有时很难做到；按受伤机制来说，外踝先于内踝骨折，从反损伤机制复位原则出发，应先后踝，后外踝；先复位固定外踝，外踝后钢板对后踝的复位、固定、术中透视有一定的遮挡作用。因此，我们对B型三踝骨折按后踝-外踝-内踝的顺序进行复位固定。后踝骨折累及30/%胫骨下关节面将造成踝关节在背伸时距骨向后移位，现公认累及胫骨下关节面20/%~25/%以上者，应行切复位内固定。Langenhuijsen等[4]研究发现，如果没有解剖复位，即使只有超过关节面10/%的后踝骨折块，也会导致预后不良。因此，我们对一部分小于20/%大于10/%，移位大于2mm的后踝骨折也进行了切开复位内固定。
3.4 应用外踝防滑钢板的意义及注意事项 Brunner和Weber针对B型外踝骨折移位的特点，于1982年提出防滑钢板的理念，并被AO组织推荐用于骨折线为斜形和螺旋形的B型外踝骨折。外踝钢板后外侧放置，钢板直接压于骨折远端尖齿部位，远端用1-2枚螺钉垂直于骨折线固定，以巧劲获得解剖复位；当骨端受到轴向负荷时，骨折远端有向外后移位的倾向，后置钢板有良好支撑的作用，不但能防止远端向外后移位，且能将轴向负荷转变为断端的轴向压力，起到动力加压的效果；腓骨远端后面相对平坦，外后形成一骨嵴，恰好可以放置1/3半管形钢板，多数情况下不需塑形；前后螺钉双皮质固定，增加了螺钉的把持力，无须担心进入关节。从生物力学角度出发，防滑钢板生物机械强度高，它比外侧钢板更适合骨质疏松病例[5]。防滑钢板包容在腓骨肌腱内，软组织覆盖相对较好，但有并发腓骨肌腱炎及腓骨肌腱半脱位的可能。Weber等[6]报道经治的70例骨折患者中9例出现腓骨肌腱炎，认为钢板位置偏低及远端钉尾突出，磨损腓骨肌腱，有形成腓骨肌腱炎的可能。提出尽量避免防滑钢板远端螺钉尾帽突出，可以降低腓骨肌腱炎的发生率。术中钢板远端尽可能偏近端放置，甚至在不影响固定强度的前提下舍弃拧入最远端的一枚螺钉。切开腓骨肌腱鞘容易出现肌腱滑脱，术中应尽量避免。
参考文献
[1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社，2002.96.
[2]陆文杰，施绒舟，周维锋等.踝关节骨折的手术治疗[J].中医正骨，2007，
19（10）:775.
[3] Naeder H,Dominik M,Patrick V,et al.The posterdateral approachFor the treatment of trimalledar fractures.Tech foot Ankle Surg,2007,6(1):44-49.
[4] Langenhuijsen JF,Heetveld LN,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin. J Trauma,2002,53:55-60.
[5] 冯振洲，夏庆，蒋淳等.抗滑钢板治疗老年B型踝关节骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：990.
[6] Weber M,Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position.Foot Ankle Int,2005,26(4):281.