新生儿缺氧缺血性脑病118例临床分析
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【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)05-0144-02
【摘要】目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病的临床特点及诊断价值。方法：回顾性分析2002年1月~2008年4月入住本院的118例新生儿缺氧缺血性脑病的患儿临床资料。结果：治愈76例，好转26例，转院4例，自动出院12例。随访8~15个月，轻度病例未发现后遗症，中度病例治愈26例，有2例留有后遗症；重度存活4例且留有后遗症，有4例由于放弃治疗而导致死亡，2例脑萎缩。结论：足月儿有窒息、围产期高危因素、宫内窘迫症者需高度警惕缺氧缺血性脑病的可能，发生新生儿窒息的患儿应适时进行头颅CT检查。
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；临床分析
Clinical analysis of 118 neonates with hypoxic ischemic encephalopathy.Li Hua，Liang Jianlin.(Department of pediatrics，Chen Xinghai hospital of Zhongshan city，Guangdong 528415 China)
【Abstract】Objective：To explore the clinical features and diagnostic value of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.Methods：Retrospective analysis from January 2002 to April 2008 the Court admitted 118 cases of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy in neonates with the clinical data.Results：76 cases were cured，improvement in 26 cases，4 cases changed to the other hospital，12 cases automatic discharged from hospital.Follow-up from 8 to 15 months，mild cases weren't found after-effects，moderate cases of 26 cases of cure，2 cases left sequela after-effects；four cases of severe survival and left sequela after-effects，there were four cases to give up treatment due to death，two cases were brain atrophy.Conclusion：The full-term infants are asphyxia，perinatal risk factors，intrauterine distress syndrome required a high degree of vigilance with hypoxic ischemic encephalopathy possibility of asphyxia newborn children should be timely head CT.
【Key Words】Newborn；Hypoxic ischemic encephalopathy；Clinical analysis
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是围产期窒息所致新生儿脑缺氧缺血的一系列脑病表现，轻度愈后良好，重度可造成患儿死亡或遗留永久性脑功能障碍[1]。新生儿由于围产期窒息，引起脑血供应和气体交换障碍，导致缺氧缺血性脑病(HIE)。轻者可康复(约占64%)，稍重可造成不可逆性脑损害而留下后遗症(约占25%)，严重者死亡(约占11%)。因此，早发现、早治疗对于本病至关重要[2]。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。现将医院2002年1月~2008年4月收治的118例新生儿缺氧缺血性脑病患儿临床资料进行分析，旨在提高对本病的认识。现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：118例患儿均由临床和/或头颅CT检查确诊为缺氧缺血性脑病，均符合2005年中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准和临床分度[3]。其中男性74例占62.71%(74/118)，女性44例占37.29%(44/118)，胎龄42w 12例，以足月儿为主。出生体质量4000g 18例，占81.7%。Apgar评分：1min Apgar评分3~7分90例，≤3分16例，>7分12例。5min Apgar评分≤3分6例，3~7分40例，>7分72例。
1.2 引起HIE的相关因素：宫内窘迫(胎心慢或快、羊水Ⅲ度污染)56例，妊娠高血压综合征16例，羊水过少6例，胎膜早破14例，脐带因素16例，胎位异常10例，多胎妊娠4例，帆状胎4例，胎盘早剥2例，糖尿病2例。部分病例有多项因素。
1.3 HIE的临床表现及头颅CT：CT能准确反映出脑水肿、脑组织坏死及颅内出血这三方面的变化。首次CT一般以生后4~7d为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象(如早产儿，尤其胎龄。有病变者最好3~4w后复查，有向脑软化、脑萎缩发展趋势，可以更客观地反映病灶的恢复及严重程度。CT检查不仅可以了解HIE脑损害的严重程度，还可以动态观察其演变过程，为临床及时准确地诊断、指导治疗及评价预后提供了客观依据。118例患儿的临床表现为各种神经系统症状，90例轻度表现为过度兴奋，易激惹，睁眼时间长，下颌及肢体抖动，24h内最明显，3d内消失。22例呈中度表现：表现为嗜睡、迟钝、肌张力减低、原始反射减弱，18例有惊厥。6例呈重度表现：表现为浅昏迷或昏迷，原始反射消失，均有惊厥。全部患儿行颅脑CT检查，其中12例无异常，其余符合缺氧缺血性脑病诊断，26例合并有颅内出血，其中蛛网膜下腔出血16例，硬膜下出血8例，脑室内出血2例。
1.4 治疗方法：①尽量争取早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24h内，最长不超过48h开始治疗。②治疗应采取综合措施，首先要保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常运转，其次是对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。③治疗应及时细心，每项治疗措施都应在规定时间内精心操作，保证按时达到每阶段的治疗效果。④要有足够疗程，中度新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)需治疗10~14d，重度HIE需治疗20~28d，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度HIE不需过多干预，但应观察病情变化及时处理。⑤医务人员对治疗要有信心，积极争取家长的信赖与配合，相信经治疗预后会有改善，即使重度HIE经过积极治疗也可减轻或避免神经系统后遗症发生[4]。总之，入院后给予吸氧，保持呼吸道通畅，保暖，给予足够液体及热量，苯巴比妥止惊，常规应用抗生素，给予脑细胞营养药物(神经节苷脂)，并积极处理并发症。有颅内压增高时给予呋塞米，严重者给予20%甘露醇，重度者给予纳洛酮消除脑干症状。
2 结果
全部病例均经住院综合治疗，住院7~22d。治愈76例，好转26例，转院4例，自动出院12例。随访8~15个月，轻度病例未发现后遗症；中度病例治愈26例，有2例留有后遗症；重度存活4例，且留有后遗症，有4例由于放弃治疗而导致死亡，2例脑萎缩。
3 讨论
3.1 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指窒息引起的脑气体交换及血供障碍所致的脑部损伤，是造成新生儿死亡和不同程度的智力低度下、脑瘫等神经系统发育障碍的主要原因[5]。轻者预后良好，中及重度者导致新生儿死亡和不同程度的后遗症。早期诊断和及时处理非常重要[6]。围产期缺氧、缺血可导致新生儿多种器官的损害，其中严重受累的是神经系统。国内外研究表明：大脑受伤时神经细胞死亡以凋亡为主，而凋亡是一种持续进展并可逆的过程；及时切断凋亡过程可防止神经细胞死亡，减少甚至避免产生神经后遗症。0~12月是小儿大脑发育的代偿性最大。有关研究认为，中枢神经系统受到损伤后，通过轴突的绕道投射，树突会出现不寻常分叉，或产生非常规的神经突触，仍然可以在功能上形成通路，而通过早期干预这种良好的育儿刺激，可促使受损的大脑功能得到尽快修复，能够达到正常儿童的智力水平[7]。
3.2 HIE的发生主要与围产期窒息有关，能引起缺血低氧的各种因素都可导致胎儿窘迫及新生儿窒息，可出现在产前、产时和产后，脐带因素、羊水过少、早产等是发生新生儿窒息的主要原因[8]。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。本病预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。本组资料提示HIE与异常产科病史密切有关，近半数患儿有宫内窘迫，所有病例都有异常产科因素，绝大多数患儿Apgar评分低于正常，经抢救后好转。部分由下级医院转来，患儿病情多较重，就诊时间越晚，脑损伤越重，留有后遗症的可能性越大。本组病例中重度病例多由外院转来，且多留有后遗症或死亡。部分病例出生前有宫内缺氧因素，虽出生时Apgar评分不低度，但出现HIE表现。因此，加强围生期保健，及时处理高危妊娠；加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧；推广具有复苏技术的人员在场，对预防HIE的发生和减轻其严重程度有十分重要的意义。
3.3 产前高危因素，如胎动减少、羊水Ⅲ度污染及胎心减慢等，在国内标准中将此项作为诊断HIE的重要依据。实际上，产前高危因素本身并不是窒息的表现和证据，不可作为HIE的确切依据。胎动受多种因素的影响，胎动也不一定是窒息。羊水本身很难区分其为生理性或病理性，若以羊水污染为依据评估窒息，其准确率不到30%，而误诊率超过70%。电子胎心监护非平安图，预告胎儿宫内窘迫的符合率20%~60%，故非平安图和宫内窘迫不能划等号，美国妇产科学会已提出用“非平安胎心率”取代“宫内窘迫”。针对上述状况，国内标准将产前状况作为诊断条件之一是非常必要的，否则对缺氧的原因很难解释。而国际标准中则无此项，可能考虑到产前状况与缺氧并无直接的关系，对诊断HIE的特异性差[9]。
3.4 临床诊断HIE主要根据为宫内缺氧的异常产科病史，严重宫内窘迫及生后窒息，尤其是重症窒息史，结合神经系统症状来诊断和分度。中、重度病例较易诊断，但轻度HIE需密切观察新生儿神经系统症状，易被漏诊。头颅CT可明确缺氧缺血性脑病病变的部位、范围和类型，但由于出生后病变继续进展，不同病程阶段的CT检查会有所不同，而且CT诊断缺氧缺血性脑病的轻、中、重度以观察脑白质低度密度的范围来确定，带有主观色彩，不同胎龄的新生儿在头颅CT中可存在与发育有关的低密度现象，所以头颅CT检查仍有其局限性，以上原因也可造成缺氧缺血性脑病的临床诊断和CT诊断不一致[10]。CT图像清晰，价格适中，待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4~7d为宜，CT扫描在不同时间可呈现不同神经病理类型[11]。临床上为排除颅内出血，常较早进行检查，本组资料12例无异常，可能与检查时间(24~28h)过早有关。
3.5 目前，HIE在临床上无有效的药物和特殊方法[12]。重视围生期保健，加强产科、新生儿科之间的密切联系，提高新法复苏是减少围生期窒息、预防HIE的重要措施。近年来因越来越重视围生期保健，对于胎位不正、脐带因素、胎盘因素及母体因素等应做到早发现、早诊断、早结束分娩，积极阻断和预防新生儿窒息至关重要，选择最佳方式结束分娩，减少缺氧缺血性脑病的发生率。我院重视产科和新生儿医生的配合，新生儿医生进产房，对于分娩时有可能发生窒息的高危儿，都予以积极的复苏准备，极大地降低了新生儿窒息的发生率，并提高了缺氧缺血性脑病的治愈率。总之，在孕期处理和产程处理过程中，操作应该严谨规范，不仅要考虑母亲的健康、胎儿的存活，而且还要考虑胎儿出生后的状态和生存质量。因此只有正确处理好产前和产时的各种影响因素，才能从根本上减少HIE的发生。
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[收稿 2009-02-11]