环纵修剪加缝扎注射术治疗环形混合痔320例临床分析

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【摘 要】环形混合痔是肛肠疾病中的一类常见、多发又属疑难性的疾病，一般病程长，由于痔核严重脱出外或合并感染，其血管周围的结缔组织多而致密，且痔核大，位置深，给手术带来一定困难。若处理不当，易致狭窄、肛管皮肤缺损、直肠粘膜下移、术后大出血、创缘水肿、排便困难等并发症。我们采用环纵修剪加缝扎注射术治疗环形混合痔取得满意疗效。

【关键词】环纵修剪；皮桥；曲张的静脉丛；扩张的静脉窦；括约肌；痔核；缝扎；消痔灵注射

环形混合痔是痔核呈环状突起围绕肛周，伴有疼痛、便血、行走坐卧不适等临床症状，严重者各个痔核呈环形嵌顿于肛口，剧痛难忍。传统的治疗方法多为环切缝合术，或分期切除术等，容易造成狭窄、肛管皮肤缺损、直肠粘膜下移外露、术后出血、术后水肿等后遗症。为了解决这些问题，我院自2006年以来，开展了环纵修剪加缝扎注射术治疗环形混合痔320例，疗效满意，总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组320例病人，男235例，女85例，年龄19-62岁，35-49岁占89.6%，病程5-30年，临床症状以疼痛、便血、痔核环形脱出、嵌顿水肿为主。

1.2 治疗方法

1）术前准备：（1）了解术前治疗情况，有无内科重大疾病。（2）了解各脏器功能。（3）术晨禁食。（4）术前备皮。（5）术前清洁灌肠。

2）麻醉方法：行静脉复合、骶管阻滞或肛周环形浸润麻醉。

3）手术方法：患者取左侧卧位，屈膝，常规消毒铺单，待麻醉满意后，再次用0.1%洁尔灭消毒肛管及直肠下端，缓慢扩肛至四指，先用组织钳提夹环形外痔并作环纵切口，相邻环纵切口间应留0.3-0.5cm皮桥，并彻底剔除痔核内及皮桥下曲张的静脉丛及扩张的静脉窦，剥脱已形成的血栓，以保证肛周皮肤平整，后沿内痔痔核纵轴方向，钝性游离至齿线上方0.3cm，连同内痔痔核一起沿基底部钳夹，在钳下齿线上方用7号丝线贯穿缝合结扎，剪除结扎线上痔核组织，留0.5cm残端。同法处理其它痔核。剥离皮桥下软组织后，皮桥呈游离松弛状态，再以肛白线（肛管内外括约肌间沟）为中心环形切断皮桥，并用1号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，保证肛管内皮肤黏膜平整，防止了皮桥松弛，防止了粘膜外翻。保持了肛管正常结构。缝扎的内痔痔核不应在一个平面，结扎点应相距1.0cm以上，以防止狭窄。后取消痔灵注射液与利多卡因注射液（2：1）各2mL，注射于内痔基底部粘膜下层。内痔粘膜下注射时也应避免注射于同一平面。查无活动性出血，肛内置以凡士林纱条引流，外敷无菌纱布包扎，丁字带固定。

1.3 术后处理：术后进半流食，控制排便2-3天，给予相应抗生素预防感染，适当口服润肠通便药物，每日肛肠科常规换药，6天后逐渐拆除切口缝线。

2 治疗结果

320例病例均治愈，症状消失，痔核消除。内痔痔核脱落时间7-15天，平均9.5天，创面愈合时间18-27天，平均23天。术后大出血（出血量400mL以上）4例，考虑为便干，用力努责，致缝扎线脱落引起，给予再次缝扎处理。术后疼痛需用麻醉性止痛剂55例，术后肛缘水肿明显18例，需再次手术切除5例，术后尿潴溜需导尿24例。

3 讨论与体会

环形混合痔是混合痔中最严重的一种疾病，传统的手术多容易并发狭窄、肛管皮肤缺损、直肠粘膜下移外露、术后出血、术后水肿等并发症。如何解决上述并发症的发生，是治疗环形混合痔成功的关键。我们应用环纵修剪加缝扎注射术治疗320例患者，经过临床观察，取得良好效果。分析如下：

3.1 造成狭窄的主要原因是由于肛管皮肤切除过多、瘢痕组织大、伸缩性差所致，故在进行环形外痔环纵修剪时，我们尽量保留足够的皮肤，各切口间必须保留足够的皮桥，皮桥宽约0.3-0.5cm，并尽量摘除和破坏肛管皮下及粘膜下曲张的静脉丛和扩张的静脉窦，这样可以防止痔疮的复发。环纵切口无论多少，如无出血则不必缝合止血。另外，术中、术后充分扩肛，可以防止术后括约肌痉挛和狭窄的发生。关于术中缝扎切除内痔痔核问题，不一定要拘泥在所谓的3点、7点、11点的母痔区。对环形混合痔应按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎的痔核应上下错开，呈锯齿状，留下足够多的粘膜桥，一般在1.0cm以上。可以有效避免狭窄。

3.2 肛管皮肤缺损是因为环切术中切除了过多的隆起皮肤和下移的直肠粘膜，而后环形对皮缝合所致。我们认为皮肤为鳞状上皮，直肠下端粘膜为柱状上皮，两者不能直接愈合，而形成肛管皮肤缺损，因此，我们在术中选择以肛白线为界（即肛管内外括约肌间沟处），此处为肛管移行上皮区（即直肠粘膜的柱状上皮逐渐下移为复层扁平上皮，鳞状上皮），所以，以肛白线为界作为切断缝合皮桥不会造成肛管皮肤缺损。

3.3 为防止直肠粘膜下移外露问题，我们采取沿内痔痔核基底部给予缝扎，这样可以使局部粘膜悬吊拉紧，另外，消痔灵注射于粘膜下层，使直肠下端粘膜与肌层粘连，固定了直肠下端粘膜，阻断了齿状线上下静脉交通，有利于减轻肛缘皮肤水肿，维持了肛垫正常的位置，术后反射及控便功能恢复良好。

3.4 术后出血若发生在1-2天内，我们考虑为痔核残端剪除过多、结扎不牢靠有关，若发生在十天左右，此时为痔核脱落阶段，我们认为与患者大便干燥、入厕努责，过度活动所致。因此，术中仔细操作、术后给予润肠通便药物，术后大出血是可以避免的。

3.5 术后水肿是因为术中破坏了齿状线以下过多回流的静脉及淋巴管引起，与术中清除曲张的静脉丛和扩张的静脉窦不彻底、外痔残留多、切口长度不够、引流不畅有关。因此，术前充分扩肛（老年及体弱者适度扩肛），术中正确操作是十分必要的。

3.6 随着肛垫下移学说的研究深入，对肛垫的作用也越来越重视，PPH手术解决了部分环形混合痔的问题，但远期疗效有待观察。痔疮的手术不是做得越干净越好，手术的目的是解除症状而不是消灭痔的本身，术中要保留那些病变不严重没引起症状的痔区（肛垫），而不是对母痔区的痔组织一定要全部切除，故有人提出了“限制性痔切除术”符合现代微创医学的观点，在达到治疗目的的同时，尽可能减少手术创伤，保留相对正常组织。

环纵修剪加缝扎注射术治疗环形混合痔既能将环形痔核彻底处理、防止复发，又能保持肛管解剖生理功能，减少手术并发症、后遗症，提高疗效，缩短疗程，是治疗环形混合痔理想的手术方式之一，有待于更深入地临床推广应用。

【参考文献】

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