脑脊液置换治疗高血压脑出血破入脑室29例

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[摘要] 目的:探讨高血压脑出血破入脑室的脑脊液置换治疗方法。方法:29例高血压脑出血破入脑室患者在内科常规治疗基础上行腰穿脑脊液置换。结果:29例患者中26例获较好疗效(89.65%),死亡3例(10.34%),死亡率低于文献报道的33.75%。结论:脑脊液置换治疗高血压脑出血破入脑室,简便易行,创伤小,疗效好,值得临床推广。

[关键词] 高血压脑出血;破入脑室;脑脊液置换

[中图分类号]R74 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-153-01

高血压脑出血破入脑室属神经内科急症,病死率、致残率较高,预后差。我院2004～2009年,在常规治疗基础上配合脑脊液置换术,治疗效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

29例患者均为我院2004～2009年收治的高血压脑出血破入脑室并拒绝外科治疗患者。其中,男19例,女10例;年龄41～85岁,平均63岁。均有高血压病史或入院时明显血压升高。入院时呕吐21例,瞳孔不等大13例,浅昏迷12例,中昏迷3例,深昏迷2例,轻偏瘫13例,完全性瘫痪16例,脑膜刺激征21例。

1.2 CT检查

出血部位:基底节出血17例,丘脑出血8例,混合性出血4例。破入脑室情况:破入一侧脑室18例,破入双侧脑室及3、4脑室11例。出血量:按多田公式计算,≤30 ml者6例,31～60 ml者16例,61～102 ml者7例。

1.3 方法

按高血压脑出血治疗常规分别给予管理血压、镇静、降低颅内压、维持水、电解质平衡、应用神经细胞活化剂及预防感染等。于治疗的第2～3天行腰穿脑脊液置换。具体方法如下:穿刺前给予20%甘露醇250 ml,快速静滴后,按常规腰穿方法,缓慢放出血性脑脊液5 ml,再向椎管内注入生理盐水5 ml,反复置换,每次置换50～80 ml,每隔2～3 d置换1次,根据脑脊液变清晰或淡黄为最后穿刺,末次置换时鞘内注入地塞米松5 mg。本组最少2次,最多6次,平均3.32次。

2 结果

治疗7～14 d后,12例浅昏迷者于1周内意识全部转清;3例中昏迷者,2例于10～15 d意识清醒,1例死亡;2例深昏迷者均为大量脑出血,分别死于消化道出血和多脏器衰竭。14 d后,19例脑膜刺激征完全消失,于第12～19天复查头颅CT,脑室系统积血消失者18例,血肿残留脑室角者3例,2/3积血被吸收者3例,侧脑室及3脑室扩大者2例。以患者出院时疗效为判断周期,根据全国第四次脑血管病学术会议通过的临床疗效判断标准[1]:本组基本治愈19例(65.52%),显著好转7例(24.14%),死亡3例(10.34%)。

3 讨论

高血压脑出血破入脑室的发生率占脑出血的29%～60%,死亡率高达33.75%[2],其致残、致死的原因与血肿的大小及是否合并脑血管痉挛、再出血、急性梗阻性脑积水等并发症密切相关。脑出血破入脑室后,大量红细胞溶解,释放出氧合血红蛋白,刺激颅内血管壁,诱发脑血管痉挛,且出血量越大,发生率越高[3]。部分凝集的血红细胞还可堵塞蛛网膜下腔,使脑脊液回流吸收受阻,继发交通性脑积水,加重脑水肿。因此,阻止血液在脑脊液中分解后形成继发损害,最大限度地减少颅内高压所致的恶性循环,减少对颅内神经损害[4]成为治疗关键。本组病例在内科常规治疗基础上配合脑脊液置换术,29例患者中26例获得较好疗效,3例死亡,死亡率为10.34%,明显低于文献报道。脑脊液置换的机制:①脑脊液反复释放,致使脑室系统的积血、血块逐渐被稀释,解决了中脑导水管梗阻问题,降低了脑积水的发生。②减少了蛛网膜下腔的血液,减轻了血红蛋白分解产物及血小板对脑室血管的刺激,起到了防治脑血管痉挛的作用。③同时应用地塞米松鞘内注入,可减轻血性刺激引起的脑膜炎性反应,抑制成纤维细胞生成,减轻脑组织粘连和机化,改善脑脊液吸收障碍,从而减轻脑水肿[5]。

有学者提出,脑室积血可以内科常规联合侧脑室引流治疗,笔者认为,脑室引流术便于引流导水管以上脑室积血,不利于引流导水管以下积血,易于形成梗阻性脑积水,且内科医生掌握此项技术不普遍,而腰穿脑脊液置换术操作简便,易于掌握,可以随时床边进行,创伤小,适应证宽,感染几率低,易于为患者所接受。笔者在行脑脊液置换术时,一次交换量达50～80 ml,交换量大,效果较好,操作的关键在于要缓慢置换,置换过程中患者有不适或放液不顺利时要及时终止,同时要精确记录出入量,保持平衡,防止滴漏丢失,造成低颅压头痛。由于交换量大,持续时间长,预防感染也非常重要。

[参考文献]

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[2]吴承运,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:559-563.

[3]张中廷.蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛42例分析[J].卒中与神经疾病,2001,8(8):2.

[4]邬建斌,刘于忠,杨柄湖.微创治疗高血压脑出血破入脑室50例临床分析[J].临床与实验医学杂志,2006,5(7):910-911.

[5]李文武.大总量脑脊液差量置换治疗蛛网膜下腔出血47例及临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(5):69.

(收稿日期:2009-06-09)