乙肝肝硬化并肝源性糖尿病药物治疗方案探讨

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摘 要 目的：探讨乙肝肝硬化并肝源性糖尿病（HD）的患者对药物选择治疗方法疗效对比，为临床提供有效的治疗手段。方法：选取2006年1月～2011年1月2家综合性医院患者90例。根据血糖高低及转氨酶高低的不同分3组，A组不用降糖药物，单用抗病毒药物治疗。B组抗病毒药物联合口服降药物。C组抗病毒药物联合短效胰岛素治疗。结论：轻型HD单用抗病毒药物，中型抗病毒药联合口服降糖治疗，C型抗病毒药物联合短效胰岛素治疗能有效抑制血糖。HBV-DNA转阳率均达50%以上，肝功能血清学指标均恢复正常，强调抗病毒药物的重要性，上述3种治疗方案方便适用，适用于在临床上进行推广。

关键词 乙肝肝硬化 肝源性糖尿病 抗病毒药物 糖尿病控制 治疗有效 α-糖苷酶抑制剂胰岛素

肝脏是葡萄糖代谢的主要器官，肝硬化患者中能检出乙肝标志者占70%～80%，全球3.5亿乙肝肝炎病毒感染者，乙型肝炎病毒持续复制使肝病活动造成组织炎症坏死及纤维化，进一步损害肝脏，随着肝病的进展逐渐发展为餐后血糖增高为主的糖尿病或空腹和餐后血糖升高的糖尿病，研究发现：慢性肝病患者的50%～80%有糖耐量减低，其中20%以上的患者在确诊5年后并发显性糖尿病。

资料与方法

2006年1月～2011年1月2家综合性医院住院患者90例，病例选择符合以下标准：①均在糖尿病发生之前已确诊为乙肝肝硬化；②无糖尿病既往史及家族史；③有明确肝功能损害的临床表现血生化及影像学证实；④符合2000年陕西西安会议标准：中华医学会修订的病毒性肝炎防治指南，符合美国糖尿病协会关于肝源性糖尿病的诊断标准。即：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。OGTT曲线形态偏高，表现为高峰或超高型。餐后血糖≥11.1mmol/L可确诊。如果餐后血糖＞7.8mmol/L而＜11.1mmol/L则诊断为糖尿病耐量降低。⑤排除垂体肾上腺素、甲状腺素等引起的继发性糖尿病，排除2型糖尿病。

根据空腹血糖指标认为分3型：①轻型HD：空腹血糖5.9～8.4mmol/L；②中型HD：空腹血糖8.4～14mmol/L；③重型HD：空腹血糖＞14mmol/L。

上述分析病例均附合下列3个条件：①有慢性乙肝肝硬化病史；②糖尿病轻重与肝损害成正比关系；③糖尿病典型症状较轻，几乎没有糖尿病的并发症。

根据不同分型各选取30例患者进行分组治疗，轻型乙肝肝硬化并肝源性糖尿病HD（A组）单纯口服阿德福韦酯治疗；中型（B组）患者抗病毒药物联合口服降血糖药物；重型（C组）患者抗病毒药物联合胰岛素治疗。抗病毒药物选择阿德福韦酯10mg，1次/日，口服药物选择拜糖平；为了避免低血糖发生，胰岛素选择短效胰岛素，用量比非肝损伤的糖尿病患者减少1/3计算量，采用早餐前速效+晚餐前速效，即非强化治疗方案［1］。三型治疗同时强调饮食及适度运动疗法，同时应用保肝药物。

观察项目：治疗前后HBV-DNA、ALT、AST，空腹血糖，餐后2小时血糖等。治疗达标标准HBV-DNA＜1000COPiCS/ml，空服血糖3.9～6.0mmol/L，餐后血糖6.7～9.2mmol/L，ALT≤40U/L，AST≤40U/L。见表1。

评价疗效：①显效：指病毒学指标HBV-DNA＜1000COPiCS/ml，转氨酶及血糖控制上述达标要求；②有效：指转氨酶与血糖均比治疗前好转；③无效：未达到达标标准［2］。

采用SPSS11.0软件处理，行X2>/sup>和t检验，检验水准α0.05。

结 果

见表2。

讨 论

乙肝肝硬化合并糖尿病的发病机制可能与以下因素有关：①肝炎病易产生胰岛素抵抗；②参与糖代谢有关的酶活动异常；肝糖原合成下降，糖氧化能力下降；③升糖激素还原及降解能力下降；④肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝和胰岛素β细胞；⑤肝硬化后营养不良使胰岛素B细胞负担过重；⑥不当饮食与药物作用以及高糖饮食，过度刺激β细胞［3］；通过上述分组采取不同的治疗方案，根据生化指标观察均无显著差异性。

A治疗组单纯经过抗病毒治疗，HBV-DNA能得到有效的抑制，肝功能及血糖能随后得到有效的控制。从A组可以看出轻型病例只要抗病毒治疗，而不需要应用降血糖及转氨酶的药物，也能达到较好的疗效。

B治疗组抗病毒药物配合口服降血糖药物治疗，选择病例均较A组严重，肝功能大于正常值2倍而＜5倍，血糖8.4～14mmol/L。A组中有2例治疗无效，而加入本治疗组，血糖及转氨酶较高者，单纯经过抗病毒治疗是很难达到疗效的。由于糖尿病本身可引起肝功能损害，双胍类及磺脲类降糖药物，均对肝脏有一定的毒性，且本组病例已有中度肝功能损害，因此，不再选择这两类药物。由于肝源性糖尿病多为餐后增高为主以及空腹血糖并餐后血糖增高两种情况；α-糖苷酶抑制剂是通过抑制α-糖苷酶活性而延缓和减少肠道内糖吸收，对肝功能影响较小，且安全性好，非常适用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病，也是治疗肝源性糖尿病的首选口服降糖药物。通过B组治疗可以看出：有效率达到90%以上，疗效较好。但其中有3例治疗疗效差而改为胰岛素治疗，加入C治疗组。

C治疗组选择病例更严重，转氨酶均超过正常值5倍以上，血糖≥14mmol/L，症状与A、B组比较均明显。通过A、B组治疗方案很难达到疗效，故采取抗病毒药物加胰岛素治疗。由于胰岛素不但能促使肝糖原的储存而减低血糖，而且在蛋白质的合成和脂质代谢过程中发挥着重要作用。因此，在肝功能严重受损时使用α-糖苷酶活性而延缓和减少肠道内糖吸收的作用已很难达到疗效，应采取胰岛素治疗将血糖、肝功能控制到B组水平后再改为口服α-糖苷酶抑制剂。但在应用胰岛素治疗时，应用量及方法与原发性糖尿病有所区别：首选，为了避免低血糖，胰岛素量应在原发性糖尿病计算量减少1/3；其次，要以短效胰岛素为主，慎用中效胰岛素，禁用长效胰岛素。否则易长效低血糖；另外，最好采用输液泵或胰岛素泵，可以随时调节胰岛素量，准确，安全。因此，胰岛素是严重乙肝肝硬化并肝源性糖尿病的首选均血糖药物。通过对C组治疗观察，有效率达96.6%，仅有1例放弃治疗而未达到预期目的。疗效非常可靠。

上述治疗方案，根据转氨酶及血糖高低水平不同分为轻、中、重3组，选择不同的治疗方案，其有效率均能达到90%以上，显效率＞50%，疗效较好，且不良反应及并发症少，有效的控制疾病的发展，延长了患者生存率，减少了并发症的发生，且为临床医师提供了很好的治疗手段，非常适合在基层医院进行推广。

参考文献

1 沈怀成.肝源性糖尿病52例临床分析.中华现代临床医学杂志,2004,2（7）.

2 王爱国,丁惠国.肝源性糖尿病研究进展.中华现代内科学杂志,2008,5（6）.

3 赵建军,等.阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病.临床肝胆病杂志,2009,1.

表2 3组治疗后的显效率、有效率、无效率

表1 3组血清生化指标比较