选择性保脾治疗外伤性脾破裂体会

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摘要目的：探讨外伤性脾破裂患者行保脾治疗的临床经验。方法：对31例外伤性脾破裂患者行保脾治疗，回顾性分析临床资料。结果：31例患者中，非手术治疗14例，脾破裂修补或加脾动脉结扎6例，脾脏部分切除7例，介入栓塞脾动脉止血保留脾脏4例。脾脏部分切除后膈下积液2例，经保守治疗后痊愈。介入治疗后病例有不同程度的腹痛、发热，无脾脏坏死、感染病例发生。结论：外伤性脾破裂行保脾治疗可以很好地维持脾脏的生理功能，严格掌握各类治疗方法的适应证，是提高治愈率的关键。

关键词脾破裂脾部分切除术选择性脾动脉栓塞

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.18.089

外伤性脾破裂是外科常见的急、危重症之一，传统的治疗方法是脾切除术，随着对脾脏重要功能的重新认识、临床诊断和治疗技术的不断进步，保留脾脏已成为治疗外伤性脾破裂的重要手段之一。2003年1月～2011年10月经保脾治疗外伤性脾破裂患者31例，现分析总结如下。

资料与方法

本组患者31例，男19例，女12例；年龄6～55岁，平均33.5岁。本组均为闭合性损伤，致伤原因：车祸伤18例，钝性打击伤5例，高处坠落伤3例，摔伤5例；合并其他部位损伤9例，其中合并血气胸5例，肾挫裂伤2例，颅脑损伤2例。受伤至入院时间0.5～28小时。临床诊断主要依据外伤史、临床表现和辅助检查(腹腔穿刺、腹部彩超、腹部CT)的综合结果分析判定。根据影像学检查及术中探查情况，按Gall和Scheele脾损伤程度分级，本组Ⅰ级16例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。

治疗方法：本组中非手术治疗14例；13例行保脾手术，其中脾脏部分切除7例，脾破裂修补4例，2例因裂口广泛且修补后仍有渗血，加行脾动脉结扎术；4例行栓塞脾动脉止血。非手术治疗措施：绝对卧床、禁食水、胃肠减压、补充血容量、预防感染及全身支持治疗，同时行超声或CT动态检查，了解腹腔积液及脾脏血肿变化。

结果

全组病例均治愈出院，手术治疗组术后发生膈下积液2例，无术后再出血需二次手术病例发生。介入治疗组术后均有不同程度的腹痛、发热，无脾脏坏死、感染病例发生。随访9～12个月，无OPSI病例发生。

讨论

脾脏功能的认识及保留脾脏的意义：闭合性脾破裂发生率占腹腔内脏器损伤的40%～45%，居腹内伤第1位［1］。很长时间以来片面地认为“脾脏并非生命必须器官”，脾脏切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。随着现代医学对脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、免疫调控、合成凝血因子、内分泌调节及抗肿瘤等多种功能，如果脾脏切除，机体可发生继发性免疫缺陷导致凶险感染。基于对脾脏功能及相关疾病的准确认识和理解，如何能最大限度的保留脾脏功能，使机体成为一个有机的整体，已成为当前脾脏外科关注的热点。多数学者认为至少保留30%的残余脾组织以及充分的血液供应，才能保证机体对其免疫功能的需要。

非手术治疗外伤性脾破裂适应证及治疗注意事项：非手术治疗外伤性脾破裂的适应证目前无统一标准，根据查阅相关文献及临床经验认为选择该治疗方案必须具备下列条件：①伤后患者临床症状相对较轻，生命体征稳定；②除外合并有空腔脏器破裂的情况；③B超或CT检查依照Gall和Scheele脾损伤程度分级为Ⅰ级，估计失血量在600ml以内，且动态观察腹腔积血量未明显增加，脾破裂范围无扩大。④年龄＞50岁以上的患者原则上不选择非手术治疗，因老年患者脾脏结构老化，脾脏被膜变薄，影响脾破裂处的凝血，非手术成功率降低。一旦确定非手术治疗，嘱患者绝对卧床，禁食水、快速补液，必要时补充胶体维持循环稳定，动态观察腹部体征及监护循环稳定，辅助B超及CT检查，治疗3～5天后病情稳定、肠功能恢复后，可进食，卧床休息1周后方可下床活动，4～6周后恢复正常活动较为安全。定期复查随访，预防迟发性脾破裂的发生。随访时间至少8～10周，损伤越重，随访时间越长［2］。

选择性保脾术的适应证及手术注意事项：本组13例患者选择保脾术均获得成功，既保留了全脾或部分脾脏，又无严重的并发症。临床工作中我们体会到掌握手术适应证是很关键的，具备下列几种情况应考虑选择性保脾术：①非病理性脾脏外伤性破裂；②脾蒂未断裂，能保证保留脾脏有良好的血供；③婴幼儿及青壮年；④无严重腹腔内、外合并伤。对于临床评估不能行保守治疗的患者应行剖腹探查，术中应根据脾脏损伤情况选择手术方式：①对于损伤程度为Ⅰ级或Ⅱ级的多可选择缝合修补术；修补进针时不要紧靠裂伤边缘，深度要略超过创底，打结时以裂口对合可靠，达到止血为适宜力度；如创口内损失脾组织较多，可用带蒂网膜填塞。②脾部分切除术适用于Ⅱ～Ⅲ级损伤；要求充分暴露脾脏，解剖损伤部位相应的脾叶、段动脉时分束处理，边处理边观察脾脏血供有无界限，保留脾组织相应的侧支血管应予以保留；自血运分界线向血运良好的健侧退缩0.5～1.0cm，做绞锁U形缝合；切开脾包膜用钳夹法切脾，所遇血管一一结扎或缝扎，脾断面用大网膜或切下的脾包膜覆盖［3］，并固定使残脾腹膜化，以防发生蒂扭转。术后再出血的防治：①术后卧床休息72小时以上至病情稳定，1周后下床轻微活动；②术后严密观察生命体征及腹腔引流量情况，如出现脉搏加快、血压下降、引流量增加，每小时＞100ml，考虑再出血，应果断手术切除脾脏；③术后放置引流管72小时以上，以便观察有无出血；④定时复查血常规及床旁B超；⑤术后使用有效抗生素预防肺部感染，避免用力咳嗽及用力大便，从而减少术后再出血的发生。

选择性脾动脉栓塞术(SSAE)的优越性：随着影像技术的发展，尤其是血管介入技术的应用，为微创介入手术治疗脾破裂提供了前提条件和新的方法，SSAE的优点：①具有微创治疗的一般特性，创伤小、恢复快；②诊治并举，可明确出血的部位、程度和速度，栓塞止血后，可再次造影判断止血效果；③由于脾脏是血供非常丰富的器官，除脾蒂血管外周围胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带及脾结肠韧带亦有供血血管，栓塞后坏死脾组织可以再生，脾功能保存良好［4］。本组4例外伤性脾破裂患者行选择性脾动脉栓塞，成功率100%。对损伤程度Ⅰ级或Ⅱ级的患者，经相关检查排除合并其他内脏器官损伤，可进行SSAE，既保留了脾脏又免于开腹手术的创伤。对怀疑有其他内脏损伤的患者或入院时血液动力学不稳定，没有时间进行脾栓塞或栓塞失败的患者，应遵循“抢救生命为主”的原则，在积极纠正休克的同时，尽快开腹手术治疗。

随着医学技术不断发展，保脾治疗外伤性脾破裂的方法越来越广泛应用于临床，但仍应坚持“挽救生命第一，保留脾脏第二”的原则，并非所有外伤脾破裂患者均可行保脾治疗，50%～60%患者需要切除脾脏。但脾脏的重要功能促使要尽量保留脾脏，在严格掌握各类治疗方法适应证的前提下，结合病情灵活选择保脾治疗方法是安全的。

参考文献

1黄洁夫.腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:152.

2高君,张延峰,丁雪梅,等.外伤性脾破裂现代救治及相关问题.中国临床医生,2008,36(11):58-59.

3胡永岐,郭淑萍.外伤性脾破裂保脾手术83例分析［J］.宁夏医学杂志,2007,29(1):66-67.

4解光艾,赵涛,刘永庆,等.部分脾动脉栓塞治疗性脾破裂［J］.创伤外科杂志,2004,6(2):106-108.