胆囊颈\胆囊管结石嵌顿20例腹腔镜手术治疗分析

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摘要:目的：探讨胆囊颈、胆囊管结石嵌顿腹腔镜手术治疗的效果。方法：回顾性分析2010年9月至2012年9月在我院行腹腔镜手术治疗的胆囊颈、胆囊管结石嵌顿患者20例为腹腔镜组，并以同期行开腹手术治疗的胆囊颈、胆囊管结石嵌顿患者20例作为开腹手术组，观察并比较两组的术中、术后恢复情况。结果：腹腔镜组20例患者，2例在手术过程中使用胆道镜取石，1例中转开腹，均顺利完成治疗，所有患者均未出现严重并发症；腹腔镜组术中出血量少，下床活动时间、排气时间、平均住院时间短，与开腹手术组比较差异具有显著性，P

关键词:胆囊颈结石嵌顿；胆囊管结石嵌顿；腹腔镜；开腹手术

腹腔镜手术作为近年来最为广泛应用的微创治疗手段成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]，但在手术过程中经常会遇到胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的情况，给手术带来一定困难。以往临床多给予开腹手术切除，但开腹手术作为创伤性手术，不利于患者恢复[2]，随着腹腔镜技术的不断进步，近年来腹腔镜手术也逐渐应用于结石嵌顿的治疗中。为进一步探讨腹腔镜在胆囊颈、胆囊管结石嵌顿治疗中的安全可行性，本文分别对比分析了腹腔镜与开腹手术在治疗该病中的应用，现总结如下。

1一般资料与方法

1.1临床资料

本组共计78例患者，均为2010年9月至2012年9月在我院行手术治疗的胆囊颈、胆囊管结石嵌顿患者，行腹腔镜手术治疗的20例患者为腹腔镜组，行开腹手术治疗的患者20例作为开腹手术组。腹腔镜组男12例，女8例；年龄18―75岁，平均42.8岁；术前腹部B超检查胆囊颈部结石嵌顿15例，胆囊管结石嵌顿5例；经手术证实胆囊壶腹部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌顿6例。开腹手术组男12例，女8例；年龄18―74岁，平均43.3岁；术前腹部B超检查胆囊颈部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌顿6例；经手术证实胆囊壶腹部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌顿6例，两组患者一般资料比较差异无显著性。

1.2方法

患者全身麻醉后，采用腹腔镜常规“四孔法”手术。建立人工气腹，置入腹腔镜，探查腹腔情况，因结石嵌顿，胆囊体积增大、张力高、壁厚，妨碍抓持，故术中首先行胆囊穿刺减压，再按常规方法进行。首先将胆囊管及胆囊壶腹部进行充分游离，找到结石嵌顿处，在其下方贴近胆总管处上钛夹，向胆囊方向轻轻推挤结石。如果结石较大或嵌顿较为顽固无法推动者，直接在结石所在处将胆囊壶腹部或胆囊管切开，将结石取出后再继续进行胆囊管游离；胆囊三角“冰冻样”粘连或高度充血水肿时，三角处层次会严重的不清，此时即使给予胆囊大部切除术，如仍无法解剖出三管的，果断中转开腹。本组术中发现Mirizzi综合征1例、Calot三角区解剖不清、三管结构分辨困难1例，均中转开腹。依据患者需要放置腹腔引流管，本组6例于术后放置腹腔引流管，均在术后3d后拔出，无1例出现严重并发症。

1.3观察指标

观察两组患者手术时间(开腹手术组以开始切皮至缝合结束为手术时间，腹腔镜组以腹腔镜开始置入到取出腹腔镜前为手术时间)；术中出血量(腹腔镜组术中出血量为吸引瓶内的液体总量减去冲洗液量；开腹手术组为吸引瓶内出血量加纱布吸血量，每块纱布吸血按30ml计算)下床活动时间、排气时间、平均住院时间。

1.3统计学方法

利用SPSS13.0软件进行分析，计量数据采用两样本比较的t检验，以p

2结果

2.1治疗效果

腹腔镜组20例患者，2例在手术过程中使用胆道镜取石，1例中转开腹，均顺利完成治疗，所有患者均未出现严重并发症。

2.2两组患者手术观察指标的比较

腹腔镜组术中出血量少，下床活动时间、排气时间、平均住院时间短、与开腹手术组比较差异具有显著性，P0.05，具体比较见表1。

表1组患者手术观察指标的比较

3讨论

胆囊颈、胆囊管结石嵌顿多并发急性胆囊炎，病情进展迅速，常规的保守治疗难以到达治愈目的，一旦延误治疗则会导致坏疽性胆囊炎、穿孔等严重并发症，因此，临床上建议，一点胆囊颈、胆囊管结石嵌顿得以确诊，应尽早进行外科手术治疗，以保证治疗质量[3]。腹腔镜手术已经成为各种胆囊良性疾病治疗的金标准，但是否能够应用于胆囊颈、胆囊管结石嵌顿手术的治疗仍有争议，传统理论认为，由于嵌顿结石的存在，患者的胆囊炎性反应较重，并且胆囊正常的解剖位置也随之改变，胆囊管变粗、变短，呈漏斗状，部分患者胆囊三角解剖学层次严重不清，甚至出现“冰冻样”改变，因此腹腔镜下实施手术难度较大，并且增加了胆总管损伤的危险度[4]，因此临床多给予开腹手术切除。近年来随着腹腔镜技术的不断进步、手术经验的不断积累，腹腔镜手术也逐渐应用于胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的治疗中。

本文的研究结果表明，腹腔镜组20例患者，仅有1例患者中转开腹，所有患者无严重并发症，术后2-7d出院；腹腔镜组术中出血量少、下床活动时间、排气时间、平均住院时间短。术中出血量少主要是因为腹腔镜下视野开阔，解剖分离层次清楚，止血操作容易；而腹腔镜对胆囊各部分牵拉翻转少、损伤小，也避免了体壁神经和肌肉被切断的发生，因此患者疼痛轻，术后恢复快，下床活动早；但本组的研究显示，两组手术时间比较差异无显著性，这可能与腔镜下全腹腔冲洗、以及腔镜下缝合时间较长有关，但这并未影响患者的术后恢复,充分的冲洗反而使腹腔镜组患者排气时间缩短、术后恢复快，住院时间缩短。

笔者的体会是：(1)由于结石嵌顿的存在，常会导致胆囊肿大，张力高，给术中抓持带来一定困难，因此在术前可先行胆囊穿刺吸出胆囊内液减压，以利于抓持；(2)结石嵌顿时间较短时、Calot三角区粘连并不致密、囊管炎症很轻时，多数情况下可辨清三管关系，采用紧靠胆囊颈部的方法顺利分离，但术中会遇到嵌顿结石位于胆囊颈部的，此时应该将结石向胆囊方向推动，如果结石较大或结石嵌顿严重无法推动的，则需在结石处直接切开胆囊壶腹部或胆囊管，将结石取出后再继续手术；(3)当胆囊严重失去了正常的解剖学结构或胆囊三角呈“冰冻样”改变时，不要再坚持所谓的“规范化”切除术，而应准确判断，及时改做胆囊大部分切除[5]；(4)当胆囊管或胆囊周围组织水肿较重、术中胆囊破裂胆汁或脓性胆汁滥出时均要放置腹腔引流管，引流管放置于文氏孔处，一般情况下24-72h可拔除[6]，本组6例于术后放置腹腔引流管，均于术后3d内拔出，无胆汁性腹膜炎等并发症发生；(5)当结石嵌顿时间较久时，Calot三角区解剖极其困难，Mirrizi综合征Ⅲ度无解剖间隙可言时，需及时中转开腹，中转开腹并不意味着腹腔镜手术的失败，而是为了最大程度减少并发症而进行的必要措施[7]，本组术中发现Mirizzi综合征1例、Calot三角区解剖不清、三管结构分辨困难1例，均中转开腹。

综上所述，只要严格把握手术时机，熟练掌握各种手术技巧，必要时选择中转开腹，腹腔镜手术在结石嵌顿的治疗中安全、可行。

参考文献：

[1] 李江云.腹腔镜手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎88例的临床分析[J].中国医药指南，2011，9(3):106-107.

[2] 陈业伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌性胆囊炎58例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2010，16(8):36-37.

[3] 陈祥，佴玉群，刘厚宝，等.腹腔镜手术治疗结石嵌顿性胆囊炎的临床价值[J].中国内镜杂志，2009，15(1)：30-32.

[4] 岑刚，黄克俭.曹俊，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石[J].中国临床医学，2009，16(3)：383-384.

[5] 龚航军，韩刚，王以东，等.胆囊颈管结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(1)：23-25.

[6] 汪斌，丁佑铭，张爱民，等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨[J].中国微创外科杂志，2009(9)：931-934.