小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症48例报告

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【摘要】目的 本研究观察了小节口腰椎椎板节段开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 选择我院近5年中青年单纯腰椎间盘突出症患者，对责任节段行椎板开窗髓核摘除，术后6个月复查时，观察症状改善情况，并采用JOA下腰痛评分系统评估。结果 根据JOA评分（术前评分平均为5.8分，术后6月复查时为14.6分）及骨科学会术后疗效随防标准，优良率为85.4%，手术效果满意。结论 小切口开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症，症状改善满意，术后效果良好。

【关键词】腰椎；开窗术；椎间盘摘除术

2006年1月至2011年1月采用小切口椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症48例，取得良好的效果，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组48 例，男32 例，女16 例；年龄15～70 岁，平均42 岁。均经临床、CT和／或MRI确诊。腰椎间盘突出的部位：L4～5 13例，L5～S1 28例，L4～5并L5～S1 7 例。其中旁侧型38例，中央型10例。合并侧隐窝狭窄32例、马尾神经综合征1 例。行双侧开窗3 例，其余均为单侧手术。

1.2手术方法术前拍片或术中用C型臂定位。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术托架上。腹部悬空，根据定位情况，做背部纵向切口，长约2.5～3.5 cm，紧贴椎板推开软组织并用特制的椎板拉钩拉开，刮匙刮除相应椎间隙的脂肪组织，彻底显露椎间隙。用特制的椎板凿薄层切除2 mm左右的上位椎板下缘和下位椎板的上缘，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根的张力，如张力较高，则首先用130°斜面咬骨钳潜行扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，扩大侧隐窝。待神经根张力有所下降之后，用神经剥离子向内侧牵开硬膜囊和神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。探查椎体后缘无明显突出。用导尿管冲洗椎间隙，清除髓核碎屑。探查见神经根松弛、张力降低、椎管通畅之后，放置引流管，逐层关闭切口，结束手术。

1.3术后处理术后静滴抗生素5天。七叶皂甙钠20 mg、20％甘露醇250 mL加地塞米松10 mg每日1次静脉滴注，连用3 d。术后第2日逐步进行下肢直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，48 h拔除引流管。术后平卧3周后下床活动。

2结果

依据日本骨科学会腰部疼痛分级评分（JOA）统计分析术前术后疼痛明显改善，术前评分平均为5.8分，术后6月复查时平均为14.6分。同时，按照中华骨科学会腰椎手术疗效随访标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复正常，并恢复正常工作与生活能力；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原来的正常工作与生活；差：治疗无效，手术后症状、体征均无明显改善甚至加重。术后随访10～24个月，优41 例，占85.4％；良6例，占12.5％；差1 例，占2.1％。其中2 例术后疗效优，1年内因提重物时出现同节段髓核突出，再次手术行半椎板切除髓核摘除。随访半年，现已恢复原工作，症状完全消失。本组无神经根损伤，硬脊膜破裂1 例，予以修补。

3讨论

多数椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好的效果，需手术治疗的只是一部分。当保守治疗失败或反复发作，要考虑手术治疗。Herron［2］调查发现，腰椎间盘突出症术后下腰部手术失败综合征的发病率为6％～15％。其主要原因之一就是因为椎板切除部硬膜和神经根周围的纤维化，有大量瘢痕使硬膜、神经根与周围组织，特别是背侧的骶脊肌粘连、压迫神经引起疼痛。黄韧带向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板的后面。在将切下的椎板提起时，黄韧带的外侧基本游离，可直视下将其顺利切除。由于突出物的压迫，神经根张力一般较高。在显露椎间盘时如果过度牵拉，会造成神经根的损伤。术中探查如神经根张力过高，则用130°斜面椎板咬骨钳扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，神经根的张力一般会降低，此时就可以很顺利地牵开神经根，显露椎间盘。在切除髓核时，先用小的刮匙进行旋切，再用髓核钳取除干净，如果切除不彻底，一旦纤维环被打开，就会发生压力外泄，有再突出的可能。椎板开窗术由于视野小，对于髓核突出靠内或中央型突出显露困难，我们利用L型击入器将髓核击入椎间隙后取出。也可以将增生的椎体后上下缘击入椎间隙，扩大椎管。我们采用小切口，提倡微创操作，减少对椎管内及椎旁组织的损伤，清除组织碎屑，避免丝线头、棉纤维、橡皮引流片等异物遗留。术中吸出及术后放置引流管引流出椎管内渗血，降低手术区局部组织的炎症反应程度，从而使腹侧和原位途径产生的纤维瘢痕大为减少。这些是获得良好的远期效果的关键。手术摘除突出的髓核后并不意味着治疗的结束，术后的治疗是提高手术效果的一个重要环节。甘露醇和地塞米松是术后常用的抗炎、消肿、脱水剂。七叶皂甙钠可刺激肾上腺皮质导致肾上腺皮质激素分泌增加，从而抑制组织的炎症和肿胀；可刺激前列腺素PGF2α的产生，从而增加其抗渗出活性；还可以抑制前列腺素引起的淋巴通透性增高。研究表明，术后被动直腿抬高活动及早期腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕粘连、压迫神经根的有效措施。腰背肌功能锻炼还可以增加脊柱的稳定性。我们认为，髓核摘除后椎体之间会遗留一个腔隙，被血凝块充填。在血凝块未完全机化之前活动，由于椎间隙失去了部分椎间盘的支撑，高度势必降低，血凝块就会被挤入盘黄间隙，机化后形成的瘢痕粘连会压迫神经根，影响疗效。术后3周下床活动，椎间隙内的血肿已基本机化，就会有一定的支撑力，在活动中，椎间隙的沉降幅度就会减少，且机化的纤维组织不容易被挤入盘黄间隙，减少了神经根的粘连机会，也是获得良好远期效果的一个重要因素。

参考文献

［1］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：29882996.

［2］Herron L.Recurrent lumbar disc herniation：results of repeat laminectomy and discectomy［J］.J Spinal Disord，1994,7：161166.