血液透析治疗剧烈运动后致ARF并MODS的体会
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我院2002～2008年共收治6例剧烈运动后致急性肾衰(ARF)及合并多器官功能障碍综合征(MODS)的患者,经及时的血液透析治疗均抢救成功,现将体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组6例均为男性,年龄21～35岁,平均26岁,既往体健,均为参加剧烈运动后致arf并引发mods。6例患者均出现不同程度的血尿及蛋白尿,血尿素氮17.2～26.7 mmol/L,血肌酐504.0～831.0 μmol/L,少尿3人。本组累及3个脏器损伤2例,4个脏器损伤3例,5个脏器损伤1例。6例均序贯继发肝脏损伤,并发急性应激性胃溃疡3例,急性胆囊炎1例,凝血功能障碍1例(血小板43×109/L),左心衰1例,肺功能障碍2例,双下肢多发皮下组织感染1例。
1.2透析方法建立临时性血管通路,分别应用日本Nipro、德国Fesenniuse 4008S透析机,F6聚砜膜透析器,诱导透析3次后,每周透析2～3次,4 h/次。应用低分子肝素或普通肝素抗凝,标准碳酸氢盐透析液,透析液流量500 mL/min。本组6例,从入院确诊ARF至血透治疗时间为6～72 h,平均21.5 h;透析治疗2～18次后进入多尿期,平均透析(8.3±3.6)次;由透析至多尿期为1～31 d,平均15 d,肾功逐渐恢复正常。
1.3结果6例均救治成功,痊愈出院,住院时间10～51 d,平均(28.5±14.2)d。
2体会
2.1透析时间的掌握早期血液净化治疗可减少MODS的发生或减轻其严重程度。一旦确诊ARF,争取在24 h内行诱导透析,缩短病程,利于应用各种药物,使器官受损的严重性和数目控制到最低限度。ARF合并MODS时,因病情复杂,患者由少尿期进入多尿期的时间长短不一,本组1例患者,发病31 d透析18次后,由少尿期进入多尿期。一般急性肾功能衰竭少尿期平均2周～2月不等,治疗中切不可丧失信心,一定要坚持透析。
2.2抗凝方法的应用肝素是血液透析最常用的抗凝剂,但抗凝效价欠稳定,可引起血小板减少,出血危险性大[1]。1985年国外学者成功地把低分子肝素用于血液透析,证明其有良好的抗凝作用,又可减少出血倾向。本组1例患者合并凝血功能障碍(血小板43×109/L),透析时我们给予应用低分子肝素抗凝,透析后第1天血小板升至62×109/L,第2天血小板升至100×109/L,凝血功能逐渐恢复并顺利完成透析治疗。
2.3临时血管通路的应用建立临时性血管通路是紧急透析患者的生命线,采取何种血管通路要根据患者的病情及血管条件来定。本组3例行颈内静脉置管,1例行股静脉置管,2例行直接动脉穿刺建立临时性血管通路进行血液透析,血流量均达到180～220 mL/min。笔者认为ARF合并MODS的年轻患者选择直接动脉穿刺透析较好,因其不易引起感染,不会形成血栓,不用肝素封管减少抗凝剂的应用,不会使患者形象受损或暴露患者隐私部位,不存在再循环重复透析,透析充分性好。但直接动脉穿刺不成功、反复穿刺时容易引起血肿,应由技术熟练人员操作,透析结束后穿刺点应按压30 min,防止出血和血肿。置管透析患者,要防止感染,局部每日换药,不可在此处输液增加感染的机会。置管透析可在患者上肢选择一条静脉做回路,增加透析充分性。
2.4透析超滤量的设定设定原则是注意保护肾功能,促进肾功能恢复。在保证没有水肿、高血压等情况下,超滤量不要过大,以免造成肾血流减少,不利于肾功能恢复。尿量正常的患者,可平透,不脱水。患者伴有水肿、高血钾症时,不可先给予单超,否则会使血钾浓度继续升高,增加危险性。
2.5透析过程中的护理
2.5.1密切观察病情告诉患者在透析过程中有何不适尽早告知,从而及早发现和及早处理透析中发生的各种情况。
2.5.2加强心理护理,注重与患者的沟通 给患者讲解与疾病有关的知识,如告知急性应激引发的器官功能障碍及时救治一般是可逆的,血液透析是治疗ARF最好最有效的方法,及时、多次透析有利于保护ARF患者肾脏的生理功能等,以缓解患者紧张、恐惧的心理,与患者建立良好的医患合作关系,增加患者对医务人员的信任感,使其能更好地配合治疗。
2.5.3熟练操作技术妥善固定透析管路及动静脉穿刺针,尤其是直接动脉穿刺透析的患者,避免针头的滑脱而引起出血或皮下血肿。透析中根据患者病情给予输血、输液等治疗,输血应在透析结束2 h前输入,防止发生透析后高血钾症和心衰;抗生素应在透析结束前使用,以维持有效的药物浓度[2]。补液结束及时关闭补液夹,避免引起空气栓塞等并发症。
参考文献
[1]房溶娟,何益平,朱敏.低分子质量肝素的临床应用[J].中国实用内科杂志,1999,19(9):564-565.
[2]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:45-46.
(收稿日期:2009-08-19)