肺结核78例误诊分析

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资料与方法

一般资料：78例中，男40例，女38例。年龄20～71岁，其中20～29岁26例，30～39岁11例，40岁以上41例（52.6%）。

误诊的疾病：误诊为肺及纵隔肿瘤者最多，55例（70.5%），包括肺癌51例、转移肺癌1例、纵膈肿瘤3例；误诊为肺部感染20例（25.6%），包括肺炎12例、肺脓肿6例、曲菌球2例；其他误诊3例（3.9%），包括支扩2例、结缔组织病1例。

确诊肺结核的依据：在痰液中找到结核菌确诊者30例，经肺切除及活检标本病理检出证实者30例，通过临床分析并经短期积极抗结核治疗后病灶吸收好转而确诊者17例。

肺结核类型与痰检：78例中以浸润型肺结核最多，共62例（79.5%），其中浸润灶及空洞病例的痰菌检出率最高，分别为64%及66.7%，而结核球仅13.6%,肺不张6例中痰菌阳性3例。成人原发性肺结核9例中无1例痰菌阳性，血型播散型肺结核6例中痰菌阳性2例，结核性包裹胸膜炎1例痰菌阳性。

症状：发热是肺结核常见症状之一，本文78例中有47例发热（60.3%），其中高热 9例，低热38例。血型播散型肺结核6例均有发热，原发性肺结核9例中6例发热，浸润型肺结核62例中34例发热。咯血亦为肺结核的常见症状，本文有6例喀血，14例痰血，老年患者出现痰血易与肺癌混淆。

X线表现：大多不典型，病灶位于上叶前段、中外，中叶或下叶基底段者25例（32.1%），呈孤立性结节灶者22例（28.2%），在抗结核治疗下病灶增大者13例（16.7%），其他如巨型肿块（直径＞4cm）6例，肺不张6例，肺门或纵隔淋巴肿瘤，大片浸润或厚壁空洞伴持续高热者则误诊为肺炎或肺脓肿较多。

纤维镜检查及肺活组织检查：对常规痰结核菌检查阴性1例患者作纤支镜检查。这些病例的病灶所属支气管正常者7例，有支气管内膜病变者10例（58.8%），但这些病变亦以瘢痕型为多（5例），其次为浸润型（3例）与增殖型（2例）。对此10例支气管有肉眼病变者纤支镜活检（TBLB），发现仅2例增殖型者病理报告为典型结核肉芽肿，而其他病例则为慢性炎性疾病4例，阴性4例。以上资料说明常规痰菌阴性病例纤支镜肺活检与支气管灌洗检查，取得了很有价值的病理学细菌学诊断资料。本文17例痰菌阴性病例中3例做TBLB检查，病理报告均为结核，另有4例作支气管灌洗亦均找到结核菌。

讨 论

78例肺结核误诊为肺癌者最多，其次为肺炎。误诊原因：①对痰结核菌检视不够；②对胸部X线征象缺乏全面的中和分析；③对临床X线表现不典型的病例认识不足，检查不够深入；④纤支镜检查、各种肺活检等新技术开展不够普及。

为了避免误诊，不断提高诊断水平，笔者认为应主要从以下几个方面着手。

必须强调痰结核菌检查：①本文资料提示通过常规留痰反复检查，约1/3病例可以找到结核菌，这是种比较简易而可靠的确诊肺结核的方法，但往往被非结核病专科医师所忽视，或因病人未能配合，认真留痰而影响诊断。对活动性低的病灶，如结核球，往往需要反复多次验痰。但必须强调指出，对于诊断不明的肺部疾病，抗结核药物的应用要慎重，即使对结核可疑的患者亦必须在多次留痰反复查结核菌后，方可开始诊断性抗结核治疗，否则可影响痰结核菌的检出率。②对痰菌持续阴性肺结核可疑者，可进一步作纤支镜灌洗术痰菌检查。本文痰菌阴性的可疑肺结核，仅4例进行此项检查，均找到结核菌而确诊。

对胸部X线征象应作全面分析，结合临床观察其动态变化。X 线检查是诊断肺部疾病的重要手段，但读片时要防止片面性，对不典型病例更要深入检查，结合临床表现进行动态观察。本文不少病例由于片面强调个别X线征象而造成误诊。老年患者病灶出现分叶征、胸膜尾征或兔耳征，常考虑肺癌可能，但结核亦可有这些征象。卫星灶、钙化点通常是诊断结核的X线征象，但老年患者尚需考虑结核合并肺癌可能。抗结核治疗下病灶增大的病例，应仔细追问抗结核用药史。本文13例误诊为肺癌者，大多数系治疗方案不合理或不规则用药所造成。对临床X线表现为肺炎可疑而结核不能排除的患者，在积极抗炎治疗的同时要密切观察临床表现，反复留痰查结核菌，短期X线复查，注意其动态变化，若抗炎治疗2～3周后病灶消散或明显吸收，可确诊为肺炎，如无变化增大、增多，即使痰结核菌阴性，尚须想到结核可能而进一步检查。

对诊断不明的病例，应积极开展肺活组织检查。胸部X线表现局限性块影、结节灶、浸润灶或弥漫性病变经临床X线及常规实验室检查未能确诊者，均为肺活检的指征。目前实际应用的肺活检方法为纤支镜肺活检、经皮针肺活检（NLB）与刨胸活检三种。

经纤支镜肺活诊断率较高，并发症较少，易为病人所接受。本文临床误诊为肺癌2例，细支气管癌1例，均经TBLB证实为结核。胸部局限性病变靠近胸壁，距胸膜3cm以内者，宜采用经皮针刺肺活检。国内裴氏等1981年报道经皮针刺诊断阳性率为89.6%，说明这是一种有效的诊断方法。刨胸肺活检是肺部疾病的最后诊断手段，确诊率达90%～100%，但创伤性较大，患者难以接受，因此不是首选的活检方法，但在TBLB或NLB难以确诊时，仍不失为一种有价值的方法。