一期清除病灶、自体植骨并内固定治疗胸腰椎结核

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[摘要] 目的：探讨一期病灶清除、自体植骨并内固定治疗胸腰椎结核的安全性及疗效。方法：2002年1月~2004年1月我院收治胸腰椎结核患者28例，采用一期前路病灶清除、椎体间自体植骨并腰椎“Z”形前路钛钢板内固定治疗。结果：经平均21个月的随访，28例患者脊柱结核均治愈，无局部结核复发，植骨全部骨性融合，融合时间平均为4.6个月，术后后凸矫正角度平均27°，1～3年随访后平均丢失2.3°。FIM评分术前平均为62.86分，术后平均为83.38分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：一期清除病灶、自体植骨并局部植入钛质内固定治疗胸腰椎结核是安全和有效的。

[关键词] 脊柱结核；脊柱融合术；脊柱固定术；外科手术

[中图分类号] R681.5[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-013-03

Anterior interbody autografting and internal fixation for primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis

YU Xu-chu

（Department of Orthopedics, Jiangmen People’s Hospital, Jiangmen529051, China）

[Abstract] Objective:To evaluate the effect and safety of therapy of primary anterior debridement,inetrbody autografting and Z-plate fixation in the treatment of spinal tuberculosis.Methods:Twenty-eight cases of thoracolumbar spinal tuberculosis were retrospectively analyzed,which were treated with primary anterior debridement, interbody autografting and Z-plate fixation from January 2002 to January 2004.Results:All the 28 cases healed without any recurrence after follow-up for an average of 21 months. Spinal fusion occurred in 4.6 months on average after surgery and 27 degrees of kyphosis correction was achieved, while 2.3° was lost 1～3 year later. The average of FIM score was 83.38 after treatment, which was highter than the preoperative score(62.86) significantly(P＜0.05).Conclusion:The method of debridement the tuberculose focus primary, auto-grafting and Z-plate fixation is safe and effective in the treatment of spinal tuberculosis.

[Key words] Spinal tuberculosis; Spinal fusion; Spinal arthodesis; Surgery procedure

近10年来脊柱结核的发病率呈不断升高的趋势，由于其致残率高，对患者的生命质量影响大，治疗颇为棘手。脊柱结核的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。绝大部分脊柱结核患者都可以通过保守治疗治愈，但常出现迟发性神经损伤和后凸畸形。对有适应证的脊柱结核患者应采用积极的外科治疗。我院采用一期结核病灶清除、自体椎体间植骨并前路脊柱内固定术治疗胸腰椎脊柱结核，以探讨一期前路病灶清除、自体植骨并钢板内固定重建脊柱稳定性的安全性及有效性。

1 材料和方法

1.1 材料

2002年1月~2004年1月，我院共收治28例严重胸腰椎结核患者，均采用一期手术治疗，包括病灶清除、自体植骨及胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定。其中，男17例，女11例。年龄9～54岁，平均38.5岁。其中，胸椎结核11例，胸腰椎结核8例，腰椎结核9例，平均受累椎体数为2.2个。术前平均脊柱后凸畸形角度43°±14°。脊髓损害按ASIA分级，A级1例，B级3例，C级9例，D级8例，E级7例（表1）。采用FIM评分标准，术前平均为（62.86±24.65）分（表2）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者均排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。术前必须住院进行2周以上的正规抗结核治疗，主要是三联用药，为雷米封、链霉素及利福平，偶为四联（雷米封、链霉素、利福平、乙氨丁醇，或将链霉素改为吡嗪酰胺）。定期复查血沉。待血沉恢复正常或持续明显下降，患者食欲明显好转时即可接受手术。

1.2.2 手术方法气管插管全麻。胸椎结核采用经胸膜外入路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口，均从严重侧进入。如果胸腰段结核或腰椎结核的双侧椎旁脓肿均比较明显，亦可以在另侧先行倒八字切口单纯予以清除腰大肌脓肿。完成切口暴露后，先完全吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管内脊髓的减压。在邻近的正常椎体上按照“Z”形脊柱前路内固定钢板的固定方法[1]，先置入各1枚椎体螺钉，适当撑开，矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体的高度。局部反复冲洗后，测量椎体骨缺损的高度，切取合适的自体髂骨、肋骨或腓骨条嵌入椎体骨缺损处，进行自体植骨。局部应用链霉素1～2 g。完成“Z”形内固定钢板固定。局部硅胶管引流。如有胸膜撕裂，则常规放置胸腔闭式引流。本组均采用长节段“Z”形脊柱内固定钢板固定。除1例9岁患儿采用自体腓骨移植外，17例采用髂骨移植，10例采用肋骨条移植。

1.2.3 术后处理术后卧床1～2周。常规给予三联抗结核药物，其中术后1～2周，雷米封予以静脉给药，药物治疗持续9～12个月。术后2～3 d拔除引流管。无截瘫者术后卧床1～2周后，配戴支具下床活动。支具配戴时间3～4个月。合并截瘫者根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续服用异烟肼、利福平抗结核治疗，吡嗪酰胺应用3个月后停药，链霉素应用2～3个月总量达90 g后，改用乙胺丁醇，持续1～1.5年。术后3周内每周复查血沉和肝、肾功能，以后每3个月复查1次，并复查X线片及CT或MRI。

1.3 评定方法

采用功能独立性评定( Functional Independence Measurement,FIM) 量表，通过对患者进行自我照顾能力、括约肌控制能力、转移能力、运动能力、语言交流能力、社会认知能力等6个方面的定量评分, 在患者入院后进行初次评定,随访时再次评定，由两名康复评定科专业人员进行评分与复核。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件对术前、术后后凸角度进行统计学分析，采用随机区组设计的t检验。

2 结果

所有患者均接受至少1年的随访（12～25个月），平均16个月。所有患者腰背痛症状消失，28例患者脊柱结核均治愈，无局部结核复发，植骨全部骨性融合，融合时间平均为4.6个月。术前ASIA分级，A级1例，B级3例，C级9例，D级8例，E级7例，FIM评分平均为（78.86±24.65）分。术后A级1例，B级1例，C级4例，D级10例，E级12例，FIM评分平均为（87.67±24.63）分。术前后凸角度平均为48.3°，术后后凸矫正角度平均27°，1～3年随访后平均丢失2.3°。1例术后伤口不愈，形成窦道，经抗结核加局部换药治疗后治愈。其余术后伤口一期愈合。1例出现术后短期凝血功能障碍；1例出现神经根性刺激症状；2例出现少量气胸，未予特殊处理，2～3周后症状缓解。

2.1 功能改善情况及FIM评分

28例随访者中术前合并截瘫的患者21例，神经症状改善14例，以神经损伤ASIA分级C级者改善最为显著，7例于术后恢复行走能力。A级有1例神经症状无改善，也无加重（表1）。术前FIM评分胸椎平均为56.45分，胸腰椎平均为66.62分，腰椎平均为84.69分，术后胸椎为66.62分，胸腰椎为75.49分，腰椎为96.28分。术前、术后FIM评分差异有统计学意义（P

2.2 植骨融合情况

术后1 年所有患者显示骨性融合，未见植骨块脱出、吸收及死骨形成，植骨块和骨床之间见骨小梁形成。

2.3 后凸畸形矫正情况

术后X线片示所有患者的后凸畸形都得到部分矫正，平均矫正27°。最近一次随访后凸角度平均丢失2.3°。与术前比较，术后胸椎、胸腰椎和腰椎后凸角明显降低，差异有统计学意义（P0.05），见表3与图1~2。

3 讨论

脊柱结核手术治疗的传统术式是病灶清除椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内脓汁、干酪样坏死物、死骨，保障抗结核药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓压迫[1]。不足之处在于病灶清理后椎体间残留较大的空间，且由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失，造成脊柱不稳，后凸畸形加重，椎体骨嵴对脊髓的压迫和椎管狭窄造成迟发型神经损伤。研究显示，病变椎体高度缺损与脊柱后凸畸形有明显的关系，在胸椎每缺损1个椎体可产生30°～35°的后凸畸形[2]。严重的后凸畸形不但影响外观，还可造成心肺功能的损害。前路病灶清除加椎体间植骨是解决问题的方法。但植骨块对脊柱的支撑力量不够，易发生塌陷或吸收，特别是病灶累及2个椎体以上时，椎间植骨一旦倾倒，骨棘有可能压迫脊髓造成永久性瘫痪[3]，同时，不能矫正或阻止后凸畸形的发展，为保证植骨块的稳定，需卧床4～6个月[4]。药物治疗脊柱结核的研究不断进步，合理、科学的抗结核治疗可以消灭致病菌，治愈结核。因此，清理病灶、促进结核愈合已不再是手术治疗的主要目的。手术治疗的主要目的是解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形和阻止畸形的发展[5]。

文献报道，应用抗结核治疗或前路病灶清除、椎管减压可以促进脓肿吸收，缓解神经症状[6]。但脊柱结核合并截瘫者椎管内脓肿可在后纵韧带和椎体之间上下流动到比较健康的椎体后方，椎管内的肉芽组织向上下蔓延甚广，若不清除这些脓肿或肉芽组织，截瘫不易恢复。前方减压时，常需切除大量比较健康的椎体。侧前方减压时，术中需切除术侧横突、椎弓根，必要时甚至包括半侧椎板和关节突。因此，无论前方或侧前方减压，都存在减压的彻底性和脊柱的稳定性之间的矛盾。应用经椎弓根器械内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性，还可在术中撑开椎体，解除后凸椎体对脊髓的压迫，增大椎体间隙，便于病灶清除和椎管减压以及维持椎间高度，防止植骨块脱出，促进骨融合[7]。同时，应用椎弓根器械内固定改外制动为内制动，便于患者早期进行康复活动[8]。本组21例合并截瘫者术后1年均显示骨性融合；7例改善达D级，基本恢复生活和工作能力；6例无变化，此6例手术时神经损害出现的时间都超过8个月，提示出现神经损害时，应尽早手术减压。本组1例胸椎结核术后伤口不愈，形成窦道，主要是因为截瘫需急诊手术，术前准备不充分，抗结核时间不够，术前血沉为76 mm/h。其余患者皆一期愈合。

本组随访结果表明，采用本治疗方法效果非常显著，患者术后卧床时间短，结核均痊愈，平均4.6个月内达到骨性融合，无局部复发，神经损害症状均明显改善，且后凸畸形的改善明显，平均改善27°，术后FIM评分也较术前提高，且有统计学意义。因此可以认为，采用经前路结核病灶清除、椎体间植骨融合以及胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定系统固定，完全可以达到一期手术完成清除病灶、解除脊髓压迫、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗最终目的。同样，本组资料也证实了早期脊柱稳定性重建在脊柱结核外科治疗中的重要性，说明了在脊柱结核病灶局部应用此类新型内固定器械是安全的。

[参考文献]

[1]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38(12)：:900-904.

[2]马远征，陈兴，薛海滨，等. 后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4)：254-257.

[3]凌尚准，许鹏雍，梁盛辉，等.病灶清除一期植骨与Z-Plate钢板内固定治疗胸腰椎结核[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(6)：411-414.

[4]赖震，孙俊英，汪强，等.一期前路病灶清除、植骨融合加后路椎弓根内固定治疗胸腰段脊柱结核[D].第二届华东地区骨科学术大会暨山东省第九次骨科学术会议，2005. 80-82.

[5]胥少汀.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005.1254-1288.

[6]金大地，陈建庭，张浩，等.胸腰椎前路Z形钛钢板内固定系统应用的初步报告[J].中华骨科杂志，1999，37(4)：201-204.

[7]李坛珠.胸腰椎脊柱结核骨融合技术研究进展[J].华西医学，2007，22：657-659.

[8]陈伯华，马进峰，张国庆.脊柱结核手术的临床观察和评价[D].第二届华东地区骨科学术大会暨山东省第九次骨科学术会议，2005.110-112.

（收稿日期：2008-04-08）

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