高渗性高血糖状态合并脑梗死2例诊治体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.135

病历资料

例1:患者,女,67岁,因咳嗽,咳痰,发热3天入院。既往有高血压病史20+年,院外不规则服用降压药,血压控制在135/85mmHg左右。否认糖尿病病史。入院时BP:130/85mmHg,T38℃,P82次/分,右下肺闻及湿音,心率82次/分,律齐,神经系统阴性。血常规:WBC 12.8×109/L,中性粒细胞0.83。胸片提示右下肺炎变。入院诊断:①右下肺炎,②原发性高血压。给予头孢噻肟钠3.0g+0.9%NS 150ml静滴,12小时1次,5% GS 250ml+香丹20ml静滴治疗。患者于入院第2天,突然出现神志恍惚,昏睡,急查血糖30.84mmol/L,电解质钠156.6mmol/L,钾6.47mmol/L,氯128.3mmol/L,二氧化碳结合力30.7mmol/L。尿常规糖(++++),白细胞(+++),尿酮体阴性,肾功能:尿素氮13.84mmol/L,肌酐150μmol/L,血浆渗透压370.82mosm/(kg•H2O)。补充诊断:2型糖尿病,高渗性非酮症糖尿病昏迷。立即给予补液及胰岛素治疗。经治疗患者血浆渗透压降至正常,血糖控制在12mmol/L以下,但患者仍嗜睡。入院第3天,患者出现呼之不应,左侧肢体肌力0级,右侧肌力Ⅲ级,肌张力正常,病理反射阴性。急诊头颅CT提示“脑栓塞”。给予降颅压、活血化瘀等治疗,两周后患者好转出院。

例2:患者,男,68岁,因突发言语不清半天入院。既往有高血压病史6年,否认糖尿病史。查体:T 36℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 155/85mmHg。反应迟钝,左鼻唇沟变浅。心、肺、腹部检查无异常,右侧肢体肌力Ⅲ级。头颅CT:左基底节区可见小片状低密度阴影,边缘清楚。入院诊断: ①脑梗死。②原发性高血压。给予降颅压,血管扩张及溶栓治疗。入院第3天,患者出现浅昏迷状态,BP135/80mmHg,心率120次/分,血糖26mmol/L,钾5.2mmol/L,钠148mmol/L,尿素氮17.6mmol/L;尿常规:尿糖(+++),酮体阴性,补充诊断:高渗性昏迷。给予胰岛素、补液及对症治疗后,患者好转出院。

讨 论

高渗性高血糖状态合并脑梗死在临床上常表现不典型,不易被及时准确诊断,故易造成延误抢救。高渗性高血糖状态合并脑梗死多发生在50岁以上的老年人,约2/3患者发病前无糖尿病病史,在基层医院对老年住院患者若不及时测血糖,易发生漏诊,上述患者均在入院次日后抽血化验血糖发现血糖升高才确诊,延误抢救时间达24小时以上,值得临床医生注意。高渗性高血糖状态与脑梗死两病是相互影响的,感染、应激反应、脑血管意外、某些药物等是诱发高渗性昏迷的原因;高血糖、高血钠导致高渗性脱水,进行性发展引起血液浓缩、血流瘀滞、脑血栓形成而导致脑梗死,两病合并其病死率升高达15%～20%[1]。患者出现神经系统症状常是促使病人前来就诊的原因,因此常被误诊为一般的脑卒中等颅内疾病而导致误诊误治的严重后果[2]。高渗性昏迷的死亡率在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗,高渗状态持续时间越长,死亡率就越高。因此,在对就诊的老年性患者中,不能忽视血糖的监测,早预防、早发现、早治疗是降低高渗性高血糖状态合并脑梗死病死率的关键。

参考文献

1 张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社.

2 王德炳,张树基.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社.