经舟骨月骨周围脱位15例诊治分析
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摘要：目的；分析经舟骨月骨周围脱位漏诊误诊的原因、治疗要点以提高对本病的诊断治疗水平。方法：15例病例6例行手法复位，9例行手术治疗并重点修复腕部稳定性。结果：采用Cooney评分法：优5例，良6例，中3例，差1例，优良率73.3％。结论：早期诊断治疗，避免漏诊误诊，手术注重腕部稳定性是治疗经舟骨月骨周围脱住的关键。
中图分类号：R274.21
文献标识码：B
文章编号：1007―2349(2007)06―0011―02
腕部骨折脱位在临床上很常见，但经舟骨月骨周围脱位相对较少，且x线片不能较清晰地反映伤后情况，给诊断带来一定困难，初诊时误、漏诊率极高。现将笔者近7年来收治的15例该病患者进行分析，对其相关解剖、损伤机制及影象征象进行探讨如下。
1资料与方法
1.1一般资料自1998年1月～2005年10月共收治舟骨月骨周围脱位15例，男14例，女1例；年龄19～44岁，平均31岁。均为背侧脱位。摔伤9例，车祸伤6例；新鲜伤11例，陈旧性4例。初次诊断漏诊误诊8例(占53.3％)，其中3例经CT检查后确诊。
1.2治疗方法 11例新鲜脱位中6例在麻醉下进行手法复位石膏管外固定，X线示复位良好，8周后逐渐解除外固定行功能锻炼。其余病例均行手术治疗，手术采用腕背偏桡侧人路，经拇长伸肌腱和指总伸肌腱问做一弧型切口，牵开肌腱，在桡侧腕长、短伸肌腱间进入深层；切开腕背关节囊，即可见舟骨骨折端。牵引下反向挤压月骨和头状骨使之复位，困难者可在月骨和头状骨之间进行撬拨，月骨和头状骨复位后舟骨骨折多随之复位。用2枚直径1.5mm克氏针交叉固定骨折。其中3例陈旧性病例手术复位，舟骨行植骨后固定，另用一克氏针经头状骨，穿入月骨固定3～4周。手术后石膏托固定于功能位12周，然后逐渐解除外固定行功能锻炼。
2治疗结果
本组15例经4个月～3年随访，平均18个月，疗效满意。1例未行舟骨植骨的陈旧性病例出现骨折愈合不良而再行手术，余病例舟骨愈合时间4～10个月，未发现月骨坏死。腕关节活动度平均为正常的76％，患手的握持力恢复正常或基本正常。采用Cooney评分优5例，良6例，中3例，差1例，优良率73.3％。
3讨论
3.1损伤机制腕关节实际上由腕掌关节，腕中关节和桡腕关节构成，其中舟骨是连接远、近排腕骨的支点，在两排之间起杠杆作用，故易发生骨折。腕部掌侧桡腕韧带包括3条坚韧的囊内韧带，即桡头韧带、桡三角韧带和桡舟韧带。背侧韧带有桡三角韧带、桡尺三角韧带、腕骨间韧带，但明显弱于掌侧，因此，脱位多向背侧。造成腕部损伤的暴力是三维的，即背伸、尺偏和一个旋转分力一腕骨间后旋，在受损的瞬间，3种力混合发生嘲，经舟骨月骨周围脱位是伤时腕骨问旋后，过伸及旋后外力向月骨传导，使头状骨自月骨凹面向背侧脱位。暴力继续，则舟骨发生骨折，多发生在腰部，舟骨远端随头状骨转向背侧，而近端仍附在月骨上，造成经舟骨月骨周围背侧脱位。
3.2诊断要点经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的一种损伤，占腕部损伤的3％～5％，早期漏、误诊率极高。本组初诊漏、误诊达53.3％。x线片腕骨关系显示不清或投照角度的偏差常给诊断带来困难，临床医生对本病认识仍不深刻，对腕部解剖结构及x线表现缺乏了解也是一个重要原因。要掌握正确的正侧位x线，阅片时要注意正位x线片上：骨折的舟骨近端、月骨、桡骨关系正常，骨折的与其他腕骨一起向背侧脱位。正常的腕骨间1~2mm间隙消失，月骨出现尺偏，与三角骨可重叠，月骨呈方形；侧位x线片上：月骨凹面空虚，头状骨和骨折的舟骨远端随其他腕骨向背侧脱位。头状骨位于中心线背侧。CT检查可提高经舟骨月骨周围脱位的诊断率。
3.3早期治疗可试行手法复位，麻醉下两助手先顺脱位方向腕关节背伸位持续牵引，术者二手食指由掌向背顶压住月骨及舟骨近端，拇指由背侧向前下推压头状骨，并将舟骨远端骨块向桡侧轻推开，助手同时牵引并掌屈推挤远排腕骨使之复位。若复位较困难，不宜强行整复而导致损伤和血供障碍的加重，应行手术治疗。本组6例早期诊断行手法复位的病例，功能恢复良好。陈旧性损伤，由于腕部骨折脱位时间较长，局部组织机化粘连挛缩，手法复位较困难，应行手术切开复位固定，舟骨植骨，以克氏针固定头状骨和月骨的位置。由于掌侧关节囊和周围韧带厚而坚韧，背侧薄而松驰，当掌、背侧关节囊和韧带受同样大小拉力时，腕背侧关节囊和韧带比掌侧易于断裂，手术复位并适当松解粘连后，应注意修补背侧软组织以重建腕骨问稳定性。