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经舟骨月骨周围脱位15例诊治分析

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摘要:目的;分析经舟骨月骨周围脱位漏诊误诊的原因、治疗要点以提高对本病的诊断治疗水平。方法:15例病例6例行手法复位,9例行手术治疗并重点修复腕部稳定性。结果:采用Cooney评分法:优5例,良6例,中3例,差1例,优良率73.3%。结论:早期诊断治疗,避免漏诊误诊,手术注重腕部稳定性是治疗经舟骨月骨周围脱住的关键。

关键词;腕;舟骨月骨周围脱位;诊治分析

中图分类号:R274.21

文献标识码:B

文章编号:1007―2349(2007)06―0011―02

腕部骨折脱位在临床上很常见,但经舟骨月骨周围脱位相对较少,且x线片不能较清晰地反映伤后情况,给诊断带来一定困难,初诊时误、漏诊率极高。现将笔者近7年来收治的15例该病患者进行分析,对其相关解剖、损伤机制及影象征象进行探讨如下。

1资料与方法

1.1一般资料自1998年1月~2005年10月共收治舟骨月骨周围脱位15例,男14例,女1例;年龄19~44岁,平均31岁。均为背侧脱位。摔伤9例,车祸伤6例;新鲜伤11例,陈旧性4例。初次诊断漏诊误诊8例(占53.3%),其中3例经CT检查后确诊。

1.2治疗方法 11例新鲜脱位中6例在麻醉下进行手法复位石膏管外固定,X线示复位良好,8周后逐渐解除外固定行功能锻炼。其余病例均行手术治疗,手术采用腕背偏桡侧人路,经拇长伸肌腱和指总伸肌腱问做一弧型切口,牵开肌腱,在桡侧腕长、短伸肌腱间进入深层;切开腕背关节囊,即可见舟骨骨折端。牵引下反向挤压月骨和头状骨使之复位,困难者可在月骨和头状骨之间进行撬拨,月骨和头状骨复位后舟骨骨折多随之复位。用2枚直径1.5mm克氏针交叉固定骨折。其中3例陈旧性病例手术复位,舟骨行植骨后固定,另用一克氏针经头状骨,穿入月骨固定3~4周。手术后石膏托固定于功能位12周,然后逐渐解除外固定行功能锻炼。

2治疗结果

本组15例经4个月~3年随访,平均18个月,疗效满意。1例未行舟骨植骨的陈旧性病例出现骨折愈合不良而再行手术,余病例舟骨愈合时间4~10个月,未发现月骨坏死。腕关节活动度平均为正常的76%,患手的握持力恢复正常或基本正常。采用Cooney评分优5例,良6例,中3例,差1例,优良率73.3%。

3讨论

3.1损伤机制腕关节实际上由腕掌关节,腕中关节和桡腕关节构成,其中舟骨是连接远、近排腕骨的支点,在两排之间起杠杆作用,故易发生骨折。腕部掌侧桡腕韧带包括3条坚韧的囊内韧带,即桡头韧带、桡三角韧带和桡舟韧带。背侧韧带有桡三角韧带、桡尺三角韧带、腕骨间韧带,但明显弱于掌侧,因此,脱位多向背侧。造成腕部损伤的暴力是三维的,即背伸、尺偏和一个旋转分力一腕骨间后旋,在受损的瞬间,3种力混合发生嘲,经舟骨月骨周围脱位是伤时腕骨问旋后,过伸及旋后外力向月骨传导,使头状骨自月骨凹面向背侧脱位。暴力继续,则舟骨发生骨折,多发生在腰部,舟骨远端随头状骨转向背侧,而近端仍附在月骨上,造成经舟骨月骨周围背侧脱位。

3.2诊断要点经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的一种损伤,占腕部损伤的3%~5%,早期漏、误诊率极高。本组初诊漏、误诊达53.3%。x线片腕骨关系显示不清或投照角度的偏差常给诊断带来困难,临床医生对本病认识仍不深刻,对腕部解剖结构及x线表现缺乏了解也是一个重要原因。要掌握正确的正侧位x线,阅片时要注意正位x线片上:骨折的舟骨近端、月骨、桡骨关系正常,骨折的与其他腕骨一起向背侧脱位。正常的腕骨间1~2mm间隙消失,月骨出现尺偏,与三角骨可重叠,月骨呈方形;侧位x线片上:月骨凹面空虚,头状骨和骨折的舟骨远端随其他腕骨向背侧脱位。头状骨位于中心线背侧。CT检查可提高经舟骨月骨周围脱位的诊断率。

3.3早期治疗可试行手法复位,麻醉下两助手先顺脱位方向腕关节背伸位持续牵引,术者二手食指由掌向背顶压住月骨及舟骨近端,拇指由背侧向前下推压头状骨,并将舟骨远端骨块向桡侧轻推开,助手同时牵引并掌屈推挤远排腕骨使之复位。若复位较困难,不宜强行整复而导致损伤和血供障碍的加重,应行手术治疗。本组6例早期诊断行手法复位的病例,功能恢复良好。陈旧性损伤,由于腕部骨折脱位时间较长,局部组织机化粘连挛缩,手法复位较困难,应行手术切开复位固定,舟骨植骨,以克氏针固定头状骨和月骨的位置。由于掌侧关节囊和周围韧带厚而坚韧,背侧薄而松驰,当掌、背侧关节囊和韧带受同样大小拉力时,腕背侧关节囊和韧带比掌侧易于断裂,手术复位并适当松解粘连后,应注意修补背侧软组织以重建腕骨问稳定性。