剖宫产术后晚期出血的原因及处理

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[摘要] 目的 研究剖宫产术后晚期出血的发生时间、病因及治疗。 方法 回顾性分析本院2005年6月～2010年6月26例剖宫产术后晚期出血患者的病例资料。 结果 剖宫产术后晚期出血的主要原因为子宫复旧不良、子宫切口裂开、子宫内膜炎、胎盘残留、蜕膜残留、重度贫血。 结论 剖宫产术后晚期出血的时间不仅局限于产褥期内，主要病因是子宫切口裂开。对产妇的身体健康威胁很大，需要及时针对病因给予处理。

[关键词] 剖宫产；晚期产后出血；原因；处理

[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0231-02

由于分娩镇痛实施率低以及观念问题导致目前产科临床剖宫产率居高不下，尤其是在县一级医院，这个比例甚至超过50%。由此带来的直接后果是手术并发症增加、产妇住院时间延长，增加患者的经济负担。其中，由于剖宫产率逐渐升高，剖宫产术后各种并发症相应增多，其中以产后出血最为常见。术后短期出血者因在院内可以及时处理，所以后果一般不甚严重；然而剖宫产术后晚期出血者也不少见，容易被忽视。本文对本院2005～2010年26例剖宫产术后出血的病例资料进行分析，试比较其与一般术后出血的异同，同时针对治疗措施作一总结。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组26例病例均来自本院妇产科2005年6月～2010年6月收治的患者，其中，急诊剖宫产19例，择期手术7例；患者年龄20～42岁；初产妇20例，经产妇6例。

1.2 临床表现

患者出血时间在术后24 h～3周之间，大部分在2周以内。患者往往在家中发病，出血量多少难以精确统计。患者表现为头昏、心悸无力，口渴，继之阴道大量流血，有些患者甚至反复出血而致休克出现，而送至急诊。因此估计出血量不低于500 mL。来院时表现为失血性休克的患者6例，均为路途较远的农村患者。辅助检查：患者呈现不同程度的贫血，其中，轻度贫血（Hb 90～110 g）者14例；中度贫血（Hb 60～90 g）8例；重度贫血（Hb＜60 g/L）4例。超声检查提示子宫切口愈合不良者7例，6例提示宫腔内有残留物。

1.3 治疗

入院后立即给予抗休克、补充血容量，纠正贫血；监测血红蛋白浓度，同时给予宫缩剂。全部患者均给予抗生素预防感染。除轻度贫血仅给予晶体液和胶体液扩容以外，中度以上贫血患者均给予剂量不等的红细胞治疗。输血量根据病情不同，分次给予。

2 结果

本组病例中大部分经上述治疗症状缓解，出血停止。6例经保守治疗无效，行子宫全切术，1例行子宫次全切除术。其中绝大多数经B超证实为切口愈合不良。宫内有残留物者，在B超引导下行诊刮术，刮出物送病理检查，结果：2例为胎盘残留，1 例为蜕膜残留，3例为子宫内膜炎症。

晚期产后出血原因：根据患者的临床表现，辅助检查提示剖宫产术后发生晚期产后出血的主要原因为子宫复旧不良、子宫切口裂开、胎盘残留、蜕膜残留、子宫内膜炎、重度贫血等。

3 讨论

3.1剖宫产术后晚期出血的病因

根据资料，剖宫产术后晚期出血最为常见的原因是子宫切口裂开。这与本组患者的表现一致。而导致这一并发症上升的主要原因就是剖宫产率的居高不下，实际上若要降低此并发症的发生，应该提倡阴道分娩，减少不必要的剖宫产。因此，掌握剖宫产的指征至关重要。常见的引起子宫切口裂开的因素有：（1）子宫切口感染，目前多采用子宫下段剖宫产，此切口下端距阴道很近，加之手术造成产妇抵抗力下降，细菌上行蔓延造成切口感染[1]；（2）手术本身的因素，暴力操作，腹部切口过小，操作不便导致手术时间延长，切口选择不当，过高则使切口上下缘厚薄相差较大，给缝合制造困难，难以对齐；切口往往于日后开裂。过低则切口下缘局部血供不足，组织修复能力差，切口不易愈合。切口如偏左则容易损伤子宫左侧血管，在缝合时容易将左侧的动脉缝扎，导致局部缺血而坏死，亦是切口开裂的一个原因。手术基本操作粗糙，缝扎子宫下端时过松，导致止血不彻底，局部形成血肿；若缝扎过紧或过多过密，导致局部缺血，切缘组织坏死，切口愈合不良。

子宫复旧不良亦是常见原因之一。如术后发生迟发性阴道流血，应及时去医院复诊，经阴道检查可发现子宫复位不良，甚至有子宫松弛的情况出现。一般情况下给予宫缩剂处理即可。

胎盘及蜕膜残留亦偶有发生，普通B超检查就可以明确诊断。所以除急诊病例需要及时手术者除外，迟发性阴道流血患者最好行超声检查以免漏诊。

既往有子宫内膜炎病史的患者不仅容易发生子宫切口感染、裂开等并发症，也可以导致迟发性出血。本组患者中即有3例为此种情况，因此对于曾有子宫内膜炎病史的患者要高度警惕子宫出血的可能，密切观察，及时处理。

3.2 剖宫产术后晚期产后出血的时间

晚期产后出血通常是指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～２周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者[２]。与阴道分娩者不同，剖宫产对于子宫的损伤较大，子宫复旧时间也相应较长。发生晚期出血的可能性更大。因此，剖宫产术的患者，更应该注意这一并发症的存在。应鼓励产妇及早下床活动，促进子宫收缩，减少出血的可能。

3.3治疗

剖宫产后晚期阴道出血因其发生在家中的时间更多，因此较易造成长时间流血，迅速导致贫血。在处理上应首先解决低血容量的问题，积极抗休克，争取迅速明确诊断，同时给予子宫收缩剂加强宫缩，必要时应输血以纠正贫血。如有条件，可行介入治疗，经皮双髂内动脉栓塞术操作简便，成功率高，严密观察后如果效果不佳，应及时开腹手术[3]。对于此类患者，往往身体状况欠佳，容易发生机会感染，应预防性给予广谱抗生素。一旦诊断明确，如为子宫切口裂开，根据患者的情况，合并失血性休克者应行开腹探查，及时找到出血动脉进行处理。术式可采用子宫动脉或髂内动脉结扎；如炎症反应严重，或伴有盆腔感染者应及时行子宫全切除术[4]。如诊断为胎盘残留，则应在B超引导下刮宫，并及时做病理检查，以明确诊断。如患者阴道流血不多，贫血程度不重，一般状态较好，在严密观察下，可暂时行保守治疗。病情变化时可根据情况进行手术处理。本组患者中保守治疗20例，均获得良好效果。

4 小结

剖宫产术后晚期出血是一种较为严重的并发症，因发病率及剖宫产率居高不下而日益增多[5]。其原因尤其以子宫切口裂开最为常见。其治疗并不复杂，但往往会因此给产妇带来不必要的损伤和经济负担。因此，预防其发生主要还是需要严格剖宫产指征，避免不必要的剖宫手术；大力推行无痛分娩技术，减少因疼痛恐惧导致的手术发生[6]。提高手术技术，避免暴力操作，减少无关损伤，仔细选择切口，避免因解剖因素引起切口裂开；术中要做到彻底止血，缝扎松紧适度；术中要仔细检查胎盘是否有残留可能，术后用药应注意防治产褥感染。

[参考文献]

[1] 曹泽毅．中华妇产科学[Ｍ]. 2版．北京：人民卫生出版社，2004：843.

[2] 乐杰．妇产科学[Ｍ]. 6版．北京：人民卫生出版社，2004：238.

[3] 刘亚伟，陈蓝，赵月娇，等. 经皮双髂内动脉栓塞术治疗产后大出血16例[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2010，16（9）：525.

[4] 崔成哲，朴明子，金花，等．剖宫产术后晚期出血的的发病与治疗[J]．实用妇科与产科杂志，2010，18（6）：278.

[5] 罗彬，唐晓慧. 卡孕栓预防剖宫产术后出血200例临床分析[J]. 当代医学，2010，16（18）：39.

[6] 陈海青，吕歆娣，蔡张英，等. 欣母沛预防剖宫产产后出血的临床研究[J]. 当代医学，2008，（5）：143-144.

（收稿日期：2012-05-02 本文编辑：林利利）