无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析

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【摘要】目的：分析冠心病无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术（PCI）的疗效及安全性 方法：回顾性总结我院2008年4月至2011年10月共11例无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术患者的临床资料、疗效、随访结果 结果：全部患者PCI 成功率100%，全部患者术后症状均明显改善，全部例患者完成12-36个月随访，2例患者复查了冠脉造影，，随访期再发心绞痛发生率为0%、急性心肌梗死发生率为0%、靶血管重建发生率为0%，无心源性死亡患者.结论：对经过选择的无保护左主干病变患者进行PCI是安全有效的，预后较好.

【关键词】冠心病；无保护左主干；经皮冠脉介入治疗术

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0343-02

无保护左主干病变即前降支和回旋支无桥血管和侧支循环的保护，左主干狭窄≥50%的病变。在非药物支架时代，左主干病变在技术上是可行的，但是单纯的球囊扩张术后及3年后死亡率较高，裸支架则再狭窄率较高，因此左主干病变一直首选为冠状动脉旁路移植术，但是因为国内心外科水平发展的滞后，尤其是基层医院合格的冠脉外科医生极为缺乏，该技术仅局限于极少数大的心脏中心开展，随着药物支架的使用，术后再狭窄率明显下降，左主干病变不再是介入治疗的，现将我科对无保护左主干病变行PCI术均获成功的11例患者报道如下：

1 对象与方法：

1.1 对象：选取2008年4月至2011年10月于我院住院行冠脉造影后明确诊断为无保护左主干病变并且行PCI术患者11例，其中男8例，女3例，年龄61.34 10.56岁，伴高血压10例（90.9%），糖尿病3例（27.3%），吸烟8例（72.7%），SYNTAX评分14-29分，以上患者均符合以下要求，左主干狭窄≥50%，左主干长度≥8mm，超声心动图示：左室射血分数（LVEF）≥50%，且患者及家属拒绝外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。

1.2 方法：均为接受择期介入治疗患者，于术前给予阿司匹林300mg qd、氯吡格雷75mg qd，服用至少5d，若氯吡格雷总量未达300mg的患者术前至少15小时予负荷量300mg，术中用普通肝素8000u抗凝，术后低分子肝素皮下注射3-5d，阿司匹林300mg qd服用3个月后改为100mg qd终身服用，口服氯吡格雷75mg qd服用至少18个月，并要求所有患者戒烟，服用他汀类药物、如无禁忌则加用血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻断剂，对糖尿病患者，要求严格控制饮食，并应用胰岛素或口服降糖药。其中2例经股动脉完成手术，其余9例经桡动脉完成手术，冠状动脉病变分型依据美国心脏病学会和美国心脏病协会准则（American heart association/American college ofcardiology，AHA/ACC）?，所有支架均全部覆盖病变范围，支架置入给予12-20atm压力释放，长病变需要2个以上支架时支架重叠部分2-3mm。手术成功标准为术后即刻造影残余狭窄

1.3 随访 所有患者出院后均在心血管介入门诊随访，记录用药情况、严重的不良心脏事件（ MACE）（ 包括死亡、心肌梗死、急性冠脉旁路移植术、再发心绞痛、靶血管血运重建），复查心电图及监测肝功、血常规，若患者愿意，半年后复查冠脉造影

2 结果

2.1 冠脉造影及PCI结果11例患者中，左主干合并单支病变3例，合并双支病变7例，左主干开口部狭窄1例，体部狭窄2例，尾部狭窄8例，其中2例经股动脉完成手术，其余9例经桡动脉完成手术，冠脉支架一例选用美敦力公司的Endeavor支架，其余全部选用上海微创公司生产的Firebird支架，支架长度13-33mm，直径3.0-4.0mm，共植入支架17枚，手术成功率100%。

2.2 随访结果 所有病人均在术后3-7d出院，术后1个月、3个月、6个月、12个月均到心血管介入门诊随访，最长随访时间36个月，最短随访时问12个月，其中2例复查了冠脉造影，一例复查了冠脉CT，随访期间无严重不良心脏事件发生，无心源性死亡及脑卒中等事件发生，其中一例患者反复诉胸闷发作，期间三次复查冠脉造影均未见异常，行心理咨询后考虑诊断抑郁症伴焦虑，予抗抑郁治疗后症状明显缓解

3 讨论

冠状动脉左主干提供左心室70%的血供，左主干病变危害大、预后差、手术风险大，据统计严重的左主干病变患者3年的生存率仅37%，CABG能明显改善左主干病变患者的预后，提高生存率，长期以来是左主干病变患者血运重建的首选方案，而PCI因术中风险大、单纯球囊扩张及使用裸支架再狭窄率高多年来一直视左主干病变为，但是随着PCI技术经验积累以及药物支架等介入器械的进步，PCI术的手术风险进一步下降，支架相关再狭窄率也明显下降，尤其是SYNTAX等一系列研究结果公布以来，CABG作为左主干病变首选治疗的理念正受到动摇，尤其对于中低危的左主干病变，PCI极有可能成为首选治疗方法。

本研究11例无保护左主干PCI术成功率100%，住院期间无急性心脏事件发生，随访期内亦无心源性死亡、脑卒中等不良事件发生，但是本研究样本量较小，仍需要更大样本量的研究进一步明确。Serruys?等报道，SYNTAX评分显示低-中（≤32分）患者行PCI、CABG12个月并发症无显著统计学差异，韩国著名的介入心脏病学者Park S.J.等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组大样本的关于支架置入治疗左主干病变的多中心注册队列研究的长期随访结果显示：在3年的随访期间，支架置入组与CABG组相比较，死亡率相似、联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死、卒中）发生率无差异，靶血管再次血运重建率PCI组高于CABG组?，因此，在目前PCI技术逐渐成熟，介入医生技术水平日益熟练、使用药物支架的前提下，经过选择的无保护左主干病变患者施行PCI术是从短期和长期来说都是安全的、有效的、可行的，但是无保护左主干病变行PCI术仍是一个较高风险的技术，介入医生必须有娴熟的技术，严格把握适应症，同时应该准备好除颤仪、IABP等应急抢救措施，若有条件，应尽可能在IVUS指导下行手术，这样方才能够提高手术的成功率及降低围手术期的严重心脏不良事件的发生率。

参考文献

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[2] Serruys PW，Moriee MC，Kappetein AP，ct a1.Percutaneous corocoronary Interventiong versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.

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