青蒿鳖甲汤合知柏地黄汤治疗肾阴虚型绝经前后诸证
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中图分类号：R2565文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）11-0048-02
绝经前后诸证是指妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁样感、情志不宁等症状，中医亦称“经断前后诸证”[1]，西医称之为“围绝经期综合征”[2]。围绕绝经前后出现的证候轻重不一，参差不齐，持续时间短者数月，长者可以迁延数年，甚至可以影响生活工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。现将跟师期间导师治疗肾阴虚型绝经前后诸证介绍如下。
1对病因病机的认识
古代医籍对本病没有专篇记载，多散见于“脏躁”、“百合病”、“年老血崩”等病证的论述中。《素问・上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这是中医学最早对女性发育过程生理活动的描述。肾藏精，主生殖。天癸乃属肾精充盛到一定程度，而具有繁衍后代的精微物质。故天癸的“至”与“竭”，月经的来潮与闭绝，生殖机能的旺盛与衰退，整个生长发育过程，皆由肾气的盛衰决定。《素问・阴阳应象大论》云：“人年四十而阴气自半也，起居衰矣”。又云：“肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝”。而“七七”之年的妇女，多已历经了经、孕、产、乳以血为用的生理过程，肾气逐渐衰退，日益亏耗、天癸渐竭，肾阴不足，不能濡养五脏，滋养诸经，从而导致脏气不和，诸变迭起。《医学正传》云：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。傅青主历来也重视肾阴对月经的作用，将经水多寡归于肾水充足与否。肾气衰退，肾之不足，天癸渐竭，月经来潮乏源，故渐亏少或闭绝；“形坏”在内则表现为子宫萎缩，丧失生育能力；在外表现为形体衰偻，皮肤皱折，毛发脱落，牙齿松动等体态特征。这一变化正如张景岳云：“阴为天一之根，形质之祖，故凡损在形质者，总曰阴虚”。本病病机以肾虚为本，可见肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳俱虚。导师在多年临床实践中认为，本病以女性一生生殖功能减退的自然过程为基础，以经孕产乳的过度消耗为要素，以素体差异、痼疾、以及经济、社会、家庭的负面影响为诱因，因此以女性精血的耗伤和在此基础上的内生虚热为临床常见，所谓以肾阴虚型最为常见。
2对治疗的选择
临床上治疗此类病症一般习用左归丸为基本方。导师则善用《温病条辨》的青蒿鳖甲汤合《医宗金鉴》的知柏地黄汤加减治疗。青蒿鳖甲汤主要功用为养阴透热，由青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮5味药物组成。方中以鳖甲直入阴分，滋阴退热；青蒿芳香清热透络。2药相配，内清外透，使阴分伏热有外透之机。即吴塘自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，二者助鳖甲养阴退虚热。丹皮泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热。知柏地黄汤主要功用为滋阴降火，方中熟地黄滋阴补肾；山茱萸补养肝肾；山药健脾补肾；牡丹皮泻阴中之火，使火退而阴生；泽泻泻肾浊，养五脏，补虚损；茯苓健脾渗湿，助3药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；知母、黄柏滋阴降火。2方加减既有滋补肾阴之妙，又有潜涵虚火之力，使潮热出汗，烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠等经断前后诸症的主要症状很快得到控制。临证随症候程度加减：烘热汗出者加用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等；失眠者选加炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮等；急躁易怒者选加柴胡、栀子、郁金、夏枯草等；月经失调者选加益母草、制香附、丹参、泽兰、鸡血藤等；口干者加用天花粉、黄精、石斛等；皮肤感觉异常（蚁行感）者加用防风、当归等；便秘者加用郁李仁等。
3典型病例
李某，44岁，已婚。以“月经紊乱2+年，停经5+月”为主诉前来就诊。患者既往月经周期26~27d，经期7d，量中，色暗红，无经行腹痛等不适。从3a前开始出现月经紊乱，周期为45d~3+月，经量少，末次月经5个月前。刻下症见：停经5+月，频频烘热汗出，面红，时易怒，腰酸，嗜食甜食，眠差纳可，小便调，大便不成形，每日1行，白带量偏少。舌红、苔薄略黄，脉略滑。血激素示：PRL：19220uIU/mL，FSH：3349mIU/mL，LH：6842mIU/mL，P：062ng/mL，E2：29900pg/mL，T：2629pg/dl，提示患者处于围绝经期。从症状及舌脉辨证为肾阴虚型，治以滋阴补肾，退热除蒸。予以青蒿鳖甲汤合知柏地黄汤加减。方药：青蒿10g，生鳖甲（先煎）15g，知母10g，丹皮10g，盐黄柏12g，山茱萸10g，淮山药24g，泽泻10g，茯苓15g，煅牡蛎（先煎）24g，炒当归10g，炒白芍15g。共予5剂，每日1剂，每天3次，每次服150mL。
2周后患者复诊，自诉共服10剂，烘热汗出已经好转，其他症征也开始减轻。刻下症见：时有烘热汗出、面红，眠差，大便不成形，每日1行。舌红、苔薄黄，脉细略滑尺沉。于上方中去煅牡蛎，加用甘草5g。共予10剂。患者服完10剂药后复诊，患者于2011年04月27日月经来潮，行经5d，量少，色暗红，余无不适。刻下症见：烘热症状基本消失，面红症状消失，情绪好转，睡眠改善，纳可。小便调，大便已成形，每日1行。舌红、苔薄黄，脉细，左脉寸、尺均沉。仍遵滋阴补肾，退热除蒸之法。予青蒿鳖甲汤合知柏地黄汤加减。处方：青蒿10g，生鳖甲15g（先煎），知母10g，干地黄10g，地骨皮15g，黄柏10g，熟地黄10g，山茱萸10g，女贞子15g，茯苓15g，泽泻10g，甘草6g。共予6剂，日服1剂，每天3次，每次服用150mL。并告知患者宜饮食清淡营养，保持心情舒畅，积极锻炼身体，增强体质。
4体会
绝经前后诸证是妇女在绝经前后时期出现的一种自然生理过程，多数妇女可以顺利渡过，但因妇女一生中经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，使得阴阳平衡失调而出现潮热汗出，手足心热，烦躁易怒等症状。所以临床上以肾阴虚最为多见。阴血既虚，内热由生，表现为阴虚内热之证。治疗上应以滋阴清热为要，予青蒿鳖甲汤合知柏地黄汤加减治疗，多取得很好的疗效。现代妇女多由于性格特点及社会角色等诸多因素，压力较大，精神紧张，情绪易波动，导师时常配以心理辅导，使患者认识到绝经是一种正常的生理过程，是每个妇女必须经历的，消除其无谓的恐惧和忧虑，树立信心，正确对待客观现实，此乃对本病的治疗有事半功倍之效。
参考文献：
［1］张玉珍中医妇科学［M］.7版北京：中国中医药出版社，2002：168
［2］丰有吉，沈铿妇产科学［M］.7版北京：人民卫生出版社，2005：258
（收稿日期：2011-06-13）