老年慢性卒中相关性肺炎临床特点及预防策略

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.20.17

摘 要 目的：探讨老年慢性卒中相关性肺炎（SAP）相关危险因素、临床特点及预防策略。方法：2009年9月-2012年9月收治老年卒中患者80例，SAP患者40例，为观察组，对照组40例，总结其临床发病因素，分析治疗效果。结果：SAP发生与长期卧床，吞咽困难，高血压、糖尿病病史，意识障碍，气管切开，日常生活能力（ADL）改良Barthel指数评分标准评定

关键词 老年慢性 卒中 肺炎

Clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia

Huang Xinwu

Zhangji Coal Mine Hospital of Xuzhou Mining Group Limited Company，Jiangsu 221006

Abstract Objective：To explore the related risk factors，clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia（SAP）.Methods：80 elderly cases with stroke were selected from September 2009 to September 2012.40 cases with SAP were as the observation group.40 cases were the control group.The clinical risk factors were summarized.The treatment effects were analyzed.Results：The occurrence of SAP had the correlation with long-term bedridden，dysphagia，hypertension，diabetes，disturbance of consciousness，tracheotomy，ability of daily life（ADL） reform Barthel index score standard

Key words Elderly chronic；Stroke；Pneumonia

目前，随着社会老龄化步伐加快，脑血管疾病已成为威胁人类健康的三大主要疾病之一。在临床的老年慢性疾病中，老年慢性卒中是其中比较常见的一种，肺部感染是老年脑卒中患者最常见的并发症，是导致患者病情加重和死亡的重要原因。2003年德国学者HILKER将这种肺炎命名为卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[1]，引起临床医务人员的极大关注和重视。本文对老年卒中相关性肺炎病情特点进行探讨分析，对SPA预防和治疗提供帮助。

资料与方法

2009年9月-2012年9月收治卒中患者80例，年龄>60岁，病程>180天，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]；SAP符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》的临床诊断标准[3]：胸部影像学检查显示新出现或进展性浸润病变，同时合并>2个临床感染症状：①出现发热症状，体温≥38℃；②新出现咳嗽、咳痰症状或原有症状加重；③外周血白细胞≥10×109/L，或

方法：一旦临床上怀疑SAP的患者，立即调整治疗方案，采用综合治疗措施，合理使用抗生素，积极控制感染，消除诱发因素，退热，祛痰，降压、调节血糖，合理使用胰岛素，纠正水电解质紊乱，监控心肺肾功能，治疗基础病。

结 果

两组治疗结果比较，见表2。

观察组长期期卧床，吞咽功能障碍、糖尿病、鼻胃管、高血压、冠心病、意识障碍、气管切开、ADL评分

讨 论

通过观察研究慢性老年卒中SAP有以下临床特点：①长期卧床的发病率高，反复发作。卒中患者多因肢体瘫痪卧床而引起排痰不畅，气管内分泌物因重力作用淤滞坠积于肺底，细菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障碍：有的是高龄生理性吞咽功能减退，在进食或饮水时发生呛咳导致吸入性肺炎的发生。③合并高血压、糖尿病者，因大多属于老年高龄患者，在血压血糖控制指标上适当放宽，血压血糖不能达标，血管壁损伤，血管壁血栓形成，卒中反复发作，神经功能缺失严重。升高的血糖水平能够对白细胞的吞噬功能起到抑制作用，对抗体的形成产生影响，从而降低机体的免疫功能；糖尿病容易引发肺部微血管发生病变，从而造成肺功能下降，导致呼吸道的免疫功能发生缺陷，从而对细菌的杀灭和清除产生不利的影响；而且，升高的血糖水平能够促进细菌生长，从而显著升高肺炎的发生率。④鼻饲管卒中后患者因吞咽功能障碍不能进食，或有意识障碍的患者，为保证患者的营养，通常放置鼻饲管进行流质饮食喂养，对急性脑卒中患者经积极治疗后神经功能症状的改善可以将鼻饲管拔掉，经口进食，达到生理状态。老年慢性卒中患者因神经功能恢复较慢，鼻胃管需要长期放置，才能保证患者的营养。经研究发现，在卒中组患者中，鼻胃管肠内营养与较长的住院时间具有相关性。采用鼻胃管给予患者肠内营养（EN），更加容易引发患者发生误吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管内，对正常的消化道生理环境产生一定的破坏作用，产生以下改变：鼻胃管对食管下端括约肌产生扩张作用，导致食管下括约肌发生功能障碍，食管处于相对关闭不全的位置，增加胃内食物反流，容易发生误吸入肺。对咽反射产生减弱的作用。对口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，导致分泌增多。鼻胃管的直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用也越大，从而大大增加了反流，从而导致患者更容易发生误吸。⑤营养不良性低蛋白血症：慢性脑卒中后伴意识障碍或吞咽功能障碍，摄取食物慢而少，营养物质的吸收减少不能满足机体的需要，低蛋白血症的发生率较高，机体免疫能力下降，容易发生水肿，并发肺部感染。⑥气管切开：属于侵袭性操作，气道与外界开放，反复吸痰，室内空气质量，护理人员或医护人员之间容易发生交叉感染，增加了SAP的发病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指数评分标准评定满分100分，

防治策略：目前防治SAP需综合治疗，多管齐下。在临床工作中，许多方法对SAP的防治有所帮助，如翻身拍背、加强呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通过医务人员的操作引起交叉感染等。根据以上SAP的特殊性，我们的经验如下：①卒中患者多肢体瘫痪卧床，从而导致痰液无法顺畅排出，气管内分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滞坠积，容易发生细菌的大量繁殖，从而导致SAP的发生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及时吸出，仰卧位的误吸风险显著高于半卧位或侧卧位，对伴有意识障碍者采用侧卧有利于痰液的排出。②早期处理吞咽障碍：观察发现对饮水或稀流质容易发生呛咳，对半流质食物发生呛咳相对较少。早期进行吞咽功能评价、筛查和康复，对于意识清楚且能配合的患者，进行吞咽功能训练，可以达到缩短插管时间的效果，早期康复训练能减少卧床时间，是预防感染的有效措施。③正确喂养：许多卒中患者病情较重，不能自主进食，导致营养不良，使免疫力下降，故放置喂养管是必不可少的手段，正确鼻饲，避免误吸。需要留置鼻饲管的患者，应注意经常检查鼻胃管的长度，经常发现，鼻胃管向外脱出，此时进行流质极易发生呛咳误吸，特别要注意，应用小口径鼻饲管进行持续少量喂饲，严格控制每餐进食量（38℃时，一旦临床上怀疑卒中相关肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。通常选择静脉给药，一般选择舒巴坦制剂+喹诺酮类合用，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂。⑥基础治疗：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要时解痉平喘，控制血压，降糖基础上，我院最常用的是加强偏瘫肢体功能训练，翻身拍背加盐酸氨溴素氧气驱动雾化吸入治疗，取得明显效果。

老年慢性卒中患者病史一般都较长，6个月～15年，年龄越大，发病率较高，老年慢性SAP危险因素较多，既有外源性因素，也有内源性因素，卒中后神经功能缺失后遗留后遗症，如意识障碍、吞咽障碍、半身不遂后卧床，生活自理能力大部分丧失，需要人照顾。不但给患者带来躯体上的残疾，造成不同程度的日常生活能力下降和劳动能力的丧失，使患者的社会功能丧失，还存在不同的心理障碍，严重影响了患者的生存质量。SPA是脑卒中患者最常见的一种合并症，同时也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的发生大多数是多种危险因素共同存在，在SAP发生率、病死率较高。对高危因素早期识别，正确诊断，及早积极干预综合治疗，个体化治疗，从躯体上、心理上、社会上综合治疗是减低SAP的发生率、病死率切实有效措施。

参考文献

[1] Hilker R，poetterc，Findeisen N，et a1.Nosccomia pneumonia after acute stroke：implications forneurolagjcal intensive cBre mendieine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981.

[2] 中华神经科学会.脑血管疾病分类及治疗诊断[J].中华神经外科杂志，1997，13（1）：2.

[3] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.

[4] Finucane TE，ByriumJP.Useoftubefeedingtoprevent aspira2 tionpneumonia[J].Lancet，1996，348（9039）：1421-1424.

[5] Dennis MS，Lewis SC，Warlow C，et al.Effect of timingand method of enteral tube feeding for dysphagicstroke patients（FOOD）[J].amulticentre randomised controlledt，2005，365（9461）：764-772.

[6] 吕一欣，任南，吴安华，等.脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨[J].中华神经科杂志，2005，38（4）：258-260.

[7] 王建华.重症监护患者医院感染分析及护理[J].山西医药杂，2003，32（4）：412.