内镜辅助前路颈椎间盘切除手术治疗脊髓型颈椎病

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【摘要】目的：探讨内镜辅助前路颈椎间盘切除手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法：依据脊髓型颈椎病诊断标准，选择单间隙病变病人35例（35个椎间隙）施行手术，应用椎间盘镜手术系统，取颈椎前入路，镜下完成椎间盘、骨赘及变性的后纵韧带的切除，并同时行椎间融合器的置入和前路钢板内固定术。结果：35例病人手术顺利，无并发症，经12~24个月随访，平均随访16个月，病人的平均JOA评分从9.6提高到13.5。结论：内镜辅助前路颈椎间盘切除手术可有效治疗脊髓型颈椎病，具有一定的临床应用价值。

【关键词】内镜；脊髓型颈椎病；前路颈椎间盘切除术

文章编号：1009-5519（2008）09-1271-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）多由退变的颈椎间盘向后突出压迫脊髓引起。保守治疗无效而症状进行性加重时，需尽早手术治疗。前路颈椎间盘切除手术是治疗CSM的经典手术，但因颈前入路解剖复杂，椎间病变处理时显露欠清，给临床手术带来了一定的难度，容易造成脊髓及神经根的损伤。我院于2001年6月~2005年1月，应用内镜辅助前路颈椎间盘切除术治疗CSM 35例（35个椎间盘），取得了满意的效果，为进一步治疗CSM提供了一种新的微创术式。

1 资料与方法

1．1 一般资料：本组35例（35个椎间盘），男23例，女12例，年龄46~72岁，平均55.1岁，C4~5椎间盘突出8例，C5~6椎间盘突出14例，C6~7椎间盘突出13例。术后随访12~24个月（平均随访16个月）。术前均行颈椎正侧位X线片及颈椎核磁共振成像（MRI）检查，临床症状、体征与影像学检查相符合，诊断明确，保守治疗无效，症状进行性加重。

1．2 手术方法：病人采用气管内全身麻醉，仰卧位，颈下垫枕，根据颈椎的前部体表投影及C型X线机定位，取椎间盘突出侧胸锁乳突肌前缘横切口，长4.0 cm，切开皮肤和颈阔肌，沿胸琐乳突肌前缘钝性分离，切开气管前筋膜，达到椎前筋膜，剥离前纵韧带，显露椎间隙，将导针插入椎间隙，经C型X线机透视，确认椎间隙无误后，依次放入扩张管，最后置入改进的工作套筒，固定于前纵韧带和椎体前部，神经血管结构被阻挡在工作套筒的外侧，内脏结构被阻挡在工作套筒的内侧。连接摄像和光源系统，调节视野和焦距，切除部分纤维环，咬除髓核，用微型咬骨钳和刮匙去除椎体后缘骨赘。对于变性的后纵韧带从边缘提拉，钩刀切断再咬除。确认脊髓压迫被彻底解除后， 拔出椎间盘镜手术系统，在C臂X线机监视下，植入已充填自体髂骨的螺纹状钛合金椎间融合器及前路钢板，冲洗术野，缝合创面，放置引流，术后颈围固定6~8周。

2 结果

根据日本骨科协会评分系统(总分0~17分)[1]，记录病人术前和术后的脊髓功能，术前病人的平均JOA评分是9.6，术后大多数病人有显著进步，平均JOA评分上升至13.5。术前和术后JOA评分差异有显著性(P

3 讨论

目前，应用内镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症已有较多文章报道。尽管由颈椎退行性变所致的CSM、神经根型颈椎病比较常见，但由于颈部解剖关系复杂，通常需要植骨及内固定，内镜下手术难度大，完全应用内镜下手术技术治疗CSM国内外报道很少[2]。随着椎间盘镜及镜下器械的改进及医师操作水平的提高，椎间盘镜下手术已逐渐应用于颈椎疾病的治疗，也为CSM提供了新的有效手段。

3．1 CSM选择内镜辅助前路颈椎间盘切除术的手术适应证：CSM如果症状进行性加重，长期压迫将会对脊髓功能带来不可逆的损伤，严重时出现瘫痪，故主张早期手术治疗，以控制病情的发展。CSM早期保守治疗无效，CT或MRI检查显示脊髓受到明显压迫，即可考虑手术治疗。对于已出现瘫痪的病人，虽然手术效果较无瘫痪的病人差，也仍应考虑手术，阻止病情恶化[3]。由于内镜有限的手术视野及手术医生需要熟练的镜下操作技能，决定了内镜辅助前路颈椎间盘切除术的适应证相对严格：（1）单间隙的退行性颈椎间盘突出压迫脊髓或神经根者；（2）创伤性的单间隙颈椎间盘突出压迫脊髓或神经根者；（3）单节段的颈椎不稳需要融合者；（4）单间隙孤立型颈椎后纵韧带钙化者。对于多节段的颈椎间盘突出，或骨性椎管狭窄需要行椎体次全切除减压者，以及多处后纵韧带钙化者，须行传统前路开放手术或后路椎板切开减压术。

3．2 内镜辅助前路颈椎间盘切除术治疗CSM的优势：本组病人显示，在严格控制适应证的前提下，内镜辅助前路颈椎间盘切除术与文献报道的前路颈椎间盘切除手术疗效相当，且更能清晰、精确的显露术野，针对具体病变进行准确治疗，具有手术切口小，并发症少，术后恢复快等优点。

以前的工作套筒专为腰椎间盘手术而设计，长度较长，不适合颈部手术，且限制了器械的操作范围，为克服以上缺点，我科将工作套筒改短，底面加工后带齿，这样对颈椎前缘的抓持更稳固，操作更方便，适宜于清除椎体后缘的骨赘。

对于术中发现后纵韧带变性，弹性差，可能直接压迫脊髓者，可暴露后纵韧带边缘，用微型神经拉钩探查，确认与硬膜囊无粘连，提起后用自制的钩刀切断，再将切断的后纵韧带断端提起，用微型枪钳咬除。必要时，可调整工作套筒的位置，以方便操作。内镜辅助前路颈椎间盘切除术需严格掌握手术适应证，手术医生具备前路颈椎开放手术经验及内镜下系统操作技能，才能取得满意的手术疗效。

参考文献：

[1] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.1044.

[2] Fontarella A.Endoscopic microsurgery in herniated cervical discs[J].Neurol Res，1991，21：31.

[3] Clifton AG，Stevens JM，Whitear P，et al. Identifiable causes for poor outcome in surgery for cervical spondylosis： postoperativecomputed myelography and MRI imaging[J].Neuroradiology，1990，32：450.

收稿日期：2007-12-28