腰麻—硬膜外联合麻醉在剖宫产术中的临床应用
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【摘要】 目的 观察腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）在子宫下段剖宫产术中应用的临床效果。方法 选择ASA I～II级子宫下段剖宫产产妇620例， 随机分成腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）和单纯硬膜外麻醉（EA）两组， 每组310例。观察两组产妇的麻醉阻滞效果、血流动力学指标变化、新生儿Apgar评分及麻醉并发症。 结果 腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）组麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间和手术时间均短于单纯硬膜外麻醉（EA）组（P
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；子宫下段剖宫产
近年来子宫下段剖宫产手术率大幅度上升， 其对麻醉要求也越来越高， 不仅要求起效快、效果好， 麻药用量小， 而且母婴安全、舒服、并发症少。腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点， 腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）具有腰麻和硬膜外麻醉的两者优点， 起效迅速， 肌松好， 镇痛完全。河南省漯河市第二人民医院自2012年1月～2012年12月将罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于子宫下段剖宫产术， 取得了良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2012年1月～2012年12月ASA I～II级子宫下段剖宫产产妇620例， 年龄20～40岁， 体重51～86 kg， 身高152～170 cm， 妊娠37～41周， 无其他并发症。随机分成腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）和单纯硬膜外麻醉（EA）两组， 每组各310例。两组患者年龄、体重、身高、孕周等一般资料差异无统计学意义。
1. 2 麻醉方法 术前不用药。入手术室后常规吸氧， 接监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度、心率、心电图。常规建立静脉通道， 快速输入林格氏液300～500 ml。操作方法：产妇取左侧卧位， 取L2～3或L3～4椎间隙穿刺。CSEA组：采用腰麻-硬膜外联合麻醉， 先行硬膜外穿刺， 当确认进入硬膜外腔后， 用腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔， 针孔向头端， 见脑脊液流出后， 30 s内缓慢注入局麻药（1.192%罗哌卡因1 ml+10%葡萄糖注射液0.5 ml）， 拔出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3～4 cm， 固定导管后转为平卧位。EA组：采用单纯硬膜外穿刺， 成功后向硬膜外腔置入导管3～4 cm， 注入试验量2%利多卡因2～3 ml， 固定导管后转为平卧位， 观察5 min无全脊麻征象注入2%利多卡因10～15 ml。术毕两组均经硬膜外导管术后镇痛， 术后随访48 h。
1. 3 观察指标 ①连续监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度、心电图。②麻醉起效时间（麻醉注药至手术开始时间）、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间。③麻醉效果：根据测试平面、产妇感觉、术者手术操作等分为优良差三级。优：产妇安静， 完全无痛， 肌松良好， 无牵拉反应， 未加辅助药物；良：产妇基本无痛， 肌松可， 有牵拉反应， 予以辅助药物缓解；差：产妇疼痛不安， 肌松差， 牵拉反应重， 不能完成手术， 需加用辅助药物方可完成手术。④新生儿Apgar评分。⑤麻醉并发症及不良反应（恶心、呕吐、寒战、头痛等）。
1. 4 统计学方法 所有数据以平均值±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， P
2 结果
2. 1 两组术中的观察结果 CSEA组麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间和手术时间均短于EA组（P
2. 2 麻醉效果 CSEA组麻醉效果优良率明显优于EA组（P
2. 3 血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化 CSEA组麻醉后低血压发生62例（20%）， 明显高于EA组32例（10%）， 差异有统计学意义（P
2. 4 不良反应 CSEA组出现恶心、呕吐46例， 寒战5例。EA组恶心、呕吐40例， 头痛3例。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2. 5 新生儿Apgar评分 两组新生儿1 min Apgar评分均>7分， 5 min Apgar评分10分。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
子宫下段剖宫产手术一般比较紧急， 又要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全， 所以要求麻醉起效快、镇痛完全、肌松好且不良反应少。常用的麻醉有局部麻醉、硬膜外麻、腰麻、全身麻醉等。局部麻醉用药量大、骶神经阻滞不完善， 患者比较痛苦；全麻药会对胎儿不利；硬膜外麻醉（EA）平面出现慢， 起效时间长， 阻滞不全发生率较高；腰硬联合麻醉（CSEA） 综合了腰麻和硬膜外麻醉两者之优点， 具有起效快、麻醉阻滞完善、可控性强、用药量小、可术后镇痛等优点[1]。由于CSEA起效快、肌松好， 可在产妇翻身平卧后即可开始消毒、手术， 为胎儿迅速娩出节省了时间， 胎儿娩出时间明显短于EA组， 尤其适用于需要快速终止妊娠的病例， 对胎儿宫内窘迫者更为有利。
以往本院在采用腰硬联合麻醉时， 腰麻用药为0.75%布比卡因1～1.2 ml。但布比卡因毒性大， 尤其心脏毒性比较明显， 误注入血管可引起心血管虚脱、严重心律失常， 且复苏困难[2]。本院2012年1月～2012年12月将浓度为1.192%罗哌卡因用于腰硬联合麻醉剖子宫下段宫产术中， 效果理想， 取得了良好效果。罗哌卡因是一种酰胺类， 因其心脏毒性小， 对感觉纤维的阻滞优于运动纤维， 术后运动阻滞迅速消失等优点而被广泛用于临床[3]。罗哌卡因腰麻后产妇循环呼吸平稳， 对母婴影响小， 硬膜外导管用于手术时间延长或术后镇痛。
本文观察显示， CSEA组麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间和手术时间均明显短于EA组， 麻醉效果明显优于EA组。但CSEA组麻醉后血压下降较EA组明显， 经加快补液、调整、静注麻黄碱15～20 mg后血压很快回升恢复正常。因此， 麻醉前积极扩容， 控制麻药用量和注药速度， 腰麻后低血压是能够得到控制的[4]。两组新生儿Apgar评分、不良反应差异无统计学意义（P>0.06）， 证明CSEA和EA对孕产妇和胎儿都是安全的。
总之， 腰麻-硬膜外联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意等优点， 是一种安全有效的麻醉方法， 值得临床推广应用， 可作为子宫下段剖宫产术的首选麻醉方法[5]。
参考文献
[1] 邸志民. 腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产的临床观察. 中华医学研究杂志， 2005，5（3）：86.
[2] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等. 当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社， 2002：358.
[3] 吕国强.1.192%罗哌卡因用于腰硬联合麻醉剖宫产术中的体会.中外健康文摘， 2012，6（24）：179.
[4] 杨璐，李树人. 腰麻硬膜外联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的体会.中国麻醉与镇痛， 2002，4（4）：275.
[5] 吕洁，陈霞，刘秀芳.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术的应用. 临床麻醉学杂志， 2006，22（6）：474.