镇痛分娩中胎儿窘迫相关因素分析

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[摘要] 目的 分析镇痛分娩后出现胎儿窘迫的相关因素，提出在镇痛分娩时预防胎儿窘迫的措施。 方法 对2000年10月～2012年11月本院140例镇痛分娩后出现因胎心变异的胎儿窘迫与同期420例镇痛分娩后未出现异常的相关因素进行比较分析。 结果 两组间在宫缩间歇期注入率分别为14.3%、59.0%，麻醉前空腹>4 h率分别为20.0%、2.4%，低血压期应用缩宫素静脉滴注加强宫缩率分别为21.4%、0.5%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组间血压下降>30 mm Hg率分别为30.0%、14.8%，麻醉后采取平卧位控制阻滞平面率分别为30.0%、12.4%，差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 麻醉前4 h内适量进食、宫缩节律的间歇期注入物、减少血压下降幅度、低血压时不使用缩宫素、麻醉后采取侧卧位控制阻滞平面可有效预防镇痛分娩后因胎心变异发生的胎儿窘迫。

[关键词] 镇痛分娩；胎心变异；胎儿窘迫

[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0006-03

Related factors analysis of fetal distress in childbirth analgesia

YUAN Shu-ling1 LIU Jia-yin2

1.The Sixth People's Hospital of Anyang City in Henan Province，Anyang 455000，China；2.Obstetrics and Gynecology Department，Jiangsu Provincial People's Hospital，Nanjing 210029，China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of fetal distress on analgesia after childbirth，to put forward the preventive measures of fetal distress in childbirth analgesia. Methods The related factors of 140 cases of childbirth analgesia because of the variation of cardiac fetal distress from October 2000 to November 2012，and at the same time，420 cases of childbirth analgesia did not appear abnormal were analyzed. Results The uterine intermission injected anesthetics rates were 14.3%，59.0% among the two groups，preoperative fasting>4 h rates were 20.0%，2.4%，application of oxytocin intravenous drip of hypotension stage to strengthen the contraction rate were 21.4%，0.5%，the difference was statistically significant（P < 0.05）.Blood pressure between the two groups decreased>30 mm Hg rates were 30.0%，14.8%，take supine position after anesthesia control block plane rates were 30.0%，12.4%，the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Anesthesia intermittent period，eating the right amount of contraction before 4 h injection of anesthetic drugs reduced blood pressure，slow decline，hypotension without using oxytocic to lateral control block plane can be effective preventive analgesia delivery for fetal heart variability in the occurrence of fetal distress after anesthesia.

[Key words] Childbirth analgesia；Fetal heart rate variability；intrauterine asphyxia

由于医学模式发生了巨大的改变，且人们的生活质量也得到了显著提高，产妇对分娩效果也提出了较高的要求[1]。在确保母婴安全的前提下，要求开展分娩镇痛的产妇越来越多。在排除产力、产道、胎儿大小、精神因素及脐带、羊水、慢性胎盘功能不良等影响因素后，在镇痛分娩时仍有因胎心变异的重度胎儿窘迫出现。因此，在减少分娩痛苦的基础上加强胎儿监护，积极预防胎心变异-胎儿窘迫越来越受到产科医生的重视[2]。本院2000年10月～2012年11月应用蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）方法进行分娩镇痛，并应用产科中央监护系统同时进行胎心监护，就其胎心变异-胎儿窘迫相关因素进行初步分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年10月～2012年11月，在本院实施镇痛分娩的初产妇中无椎管麻醉禁忌证、经产科彩超及入室胎心监测、无应激实验或宫缩应激实验评估均无胎儿宫内窘迫及慢性胎盘功能不良表现[3-4]，并排除合并有脐带、羊水、产力、头盆不称等干扰因素者560例，其中，分娩镇痛后出现胎心变异-重度胎儿窘迫者140例作为观察组，未发生异常的420例作为对照组。

1.2 方法

当产妇进入临产活跃期，宫口开大3 cm，无明显头盆不称、胎头已衔接者给予人工破膜，以排除有羊水污染的可能，并有加强宫缩的作用[5]。见羊水清亮者给予L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，成功后腰麻针经硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，在宫缩节律的间歇期缓慢注入（0.15%罗哌卡因+芬太尼25 μg）2 ml，并硬膜外腔留置头端硬外导管3～4 cm，取交替左、右侧卧位控制阻滞平面在T10以下。产程较长再出现疼痛时，经硬外导管追加含 25 μg芬太尼的0.15%罗哌卡因8～10 ml，以维持镇痛效果，如宫口开大8 cm后将不再追加[6-7]。给予全程连续胎心监护及产妇心电监护。

1.3 判断标准

重度胎儿窘迫：①胎心率进行性下降100次/min以下者；②正常宫缩下，连续出现晚期（延长）减速（LD）达15 min以上；③有逐渐加重的可变性减速（VD）者；④LD或VD合并细变异减速消失者[8]。

1.4 数据分析

各组间数据资料应用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较

两组产妇的年龄、体重、身高、孕周以及胎儿的估重、新生儿的体重，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1）。

2.2 胎儿窘迫的单因素分析

对两组中胎儿窘迫的危险因素进行χ2分析后发现，CSEA的严重胎心变异与注入麻药时时机的选择、麻醉前是否空腹及麻醉后血压下降的幅度、采取什么控制阻滞平面、是否在低血压期应用缩宫素静脉滴注加强宫缩等密切相关，两组间差异有统计学意义（表2）。

2.3 相关因素与胎儿窘迫的关系

是否在宫缩间歇期注入麻药、麻醉前空腹时间是否>4 h、血压下降是否>30 mm Hg、低血压期是否给予缩宫素加强宫缩以及麻醉后是否采取平卧位控制阻滞平面是发生胎儿窘迫的危险因素（P < 0.05）（表3）。

2.4 镇痛分娩后胎儿窘迫的预后

观察组140例胎儿窘迫中有73例因多发LD、重度VD行剖宫产术。53例因出现羊水Ⅱ～Ⅲ度污染行剖宫产术。10例行产钳术或胎吸术快速娩出胎儿，新生儿均有不同程度窒息发生，经复苏无死亡病例出现。3例因在低血压期使用缩宫素静脉滴注加强宫缩后出现急性胎盘早剥行剖宫产术。1例在麻醉后平卧位下无明显宫缩时出现急性胎盘早剥而行剖宫产术。

3 讨论

CSEA具有镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意的特点[9]。蛛网膜下腔阻滞对于妊娠子宫的影响与阻滞平面的高低有一定关系，当麻醉平面保持在T10以下时，子宫颈的肌肉表现松弛，而子宫体的收缩力可以增强[10]。所以Tsen等[11]研究发现CSEA在初产妇宫颈扩张速度比传统硬膜外镇痛要快。蛛网膜下腔麻醉后30 min内易出现不同程度的血压下降，主要原因是交感神经被阻滞，此时是出现性低血压的重要时期。另外，妊娠末期蛛网膜下腔及硬膜外间隙的静脉皆充血怒张，子宫收缩时可使脑脊液向头端逆流，如果选择在宫缩时注入物或者注药速度过快者，皆可使麻药迅速向上扩散过广，而引起大量肋间神经麻痹，血压也因此明显下降。所以，应当避免选择在宫缩时注入物，要在宫缩节律的间歇期缓慢注入物，有利于防止阻滞平面过高导致血压剧烈下降。当子宫-胎盘血流严重减少时，可导致胎儿受抑制，频繁出现胎心减慢及变异减速，母体收缩压低于13.3 kPa时，胎儿会出现低氧血症和代谢性酸中毒，当宫腔内压>4.0 kPa时，可阻断母体血液进入胎盘，2 min左右的宫缩间歇期才能够使胎儿恢复正常[12]。故在临床观察中常见到镇痛分娩后因阻滞平面达到T10～L1～2，使宫缩受到抑制有减弱现象，此时若给予缩宫素静脉滴注加强宫缩时应注意血压变化情况，如在收缩压

麻醉前4 h内鼓励产妇适当进食以提高血糖及对低血压的耐受性，麻醉时采用宫缩节律的间歇期缓慢注入以及左、右侧卧位交替进行控制阻滞平面的方法，防止仰卧位低血压及阻滞平面过广；在低血压的情况下不急于加强宫缩，适当应用血管活性药物回升血压，防止血压过度下降是减少胎儿窘迫的根本措施。一旦发现胎儿窘迫，立即左侧卧位、吸氧，阿托品0.5 mg肌内注射，对改善胎心变异有一定的帮助。

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（收稿日期：2013-05-13 本文编辑：林利利）