跟骨骨折29例系统回顾
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摘 要 目的：为每个跟骨骨折的患者选择合适的治疗方案。方法：通过分析患者年龄、健康状况、骨折类型、软组织损伤情况和医生的经验将29例患者分为手术组和非手术组，观察临床疗效。结果：根据美国足踝外科协会AOFAS评分，保守治疗组16足，优8足，良4足，可2足，差2足，优良率75%；手术治疗组20足，优10足，良6足，可2足，差2足，优良率80%。结论：手术与保守治疗均取得了满意疗效，关键在于治疗方案的选择应该考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、软组织损伤情况和医生的经验。
关键词 跟骨骨折 临床观察 治疗方案
跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中涉及到关节内的骨折约75%［1］，无论采取何种治疗还是有部分患者遗留多种并发症导致持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。回顾总结2009～2011年采用保守治疗和解剖型跟骨钛板治疗跟骨骨折患者29例36足，均取得了满意疗效，现总结如下。
资料与方法
本组患者29例36足，单足22例，双足7例，其中男26例，女3例，年龄22～72岁，平均39岁。致伤原因：高处坠落伤24足，车祸伤3足，挤压伤2足。合并椎体压缩骨折2例，四肢骨折3例。骨折按Sanders分型，Ⅰ型2足，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型9足，关节外骨折4足。
跟骨骨折的保守治疗：①包括加压包扎、冷敷、早期活动足部关节和非负重约3个月。此方法最适用于没移位的跟骨骨折。②跟骨轴位穿针闭合复位法：通过闭合复位恢复Bohler’s角及距下关节的吻合和足跟的正常宽度，撬拨复位后再用双手在跟骨体部做侧方挤压，摄片证实复位良好后将该针固定于小腿石膏管型，4～6周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。此方法最适用于SandersⅡC型跟骨骨折［2］。
跟骨骨折的手术治疗：①手术的目的：恢复跟骨体的长度、高度、宽度及其Bohler角，力求达到解剖复位并予可靠的固定。②手术方法：患者侧卧位，连续硬膜外麻醉，均采用目前显露跟骨最流行的的外侧延长的“L”型切口。手术将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。这切口的优点是允许充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。用于软组织牵开的2mm克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，考虑到皮瓣牵开的“不接触”技术。应特别注意Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。术中不使用电刀。常规C形臂透视检查骨折复位情况，选用合适跟骨钛板，螺钉固定；如果中央三角区骨缺损过大，植入髂骨或人工骨支撑。用Allgower方法关闭伤口，伤口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织。缝合外层伤口自切口的两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，从而最大限度减轻皮瓣尖端张力，降低伤口裂开及皮缘坏死的发生率。术后常规皮瓣下置负压引流管引流，以防止血肿形成，加压包扎，石膏托轻度外翻位固定，3周后功能锻炼，6周后逐渐拄拐轻度负重行走。双足骨折先在床上锻炼，3个月后完全负重行走。
结 果
本组病例随访6～24个月，平均12个月；根据美国足踝外科协会AOFAS评分，保守治疗组16足：优8足，良4足，可2足，差2足，优良率75%；手术治疗组20足：优10足，良6足，可2足，差2足，优良率80%，Bohler角测量，恢复正常20足，30°～40° 12足，25°～30° 4足；切口Ⅰ期愈合15足，切口转角皮缘小面积坏死延迟愈合3足，2足皮缘坏死面积较大钢板外露，骨折愈合早期取出钢板后逐渐愈合。手术与保守治疗均取得了满意疗效，关键在于治疗方案的选择应该考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、软组织损伤情况和医生的经验［3］。
讨 论
手术时机的选择：如果患者入院时患足轻度肿胀，一般是伤后12～24小时，可急诊手术，否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；一般为伤后7～10天。肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会，吸烟者术前禁烟1周，糖尿病者全程控制血糖。
内固定物的选择：跟骨骨折内固定材料常用的有跟骨钛板、重建钢板、T型钢板、H型钢板，还有克氏针空心钉等；均有报告取得了较好疗效，笔者通过临床应用观察，对于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，用俞光荣等设计的可塑型跟骨钛钢板最为合适，钉孔分布合理，强度可靠，轻而且薄，易于塑形，能满足跟骨形态和生物力学的需要，并能减少组织内容积。
术中注意问题：保护皮缘软组织，手术切口应充分显露，“L”切口应靠近跟腱前缘，将腓肠神经包含在皮瓣内，转角需圆钝；腓肠神经营养动脉血供丰富，能满足带蒂皮瓣血供，对防止皮缘坏死有积极作用。皮瓣全层锐刀掀起，用克氏针钉入距骨做拉钩样牵挡作用，避免反复牵拉对皮瓣造成挫伤，形成皮缘坏死。用Allgower方法关闭伤口，效果颇好。
骨折复位：本组病例均有距下关节面矢状位骨折塌陷，且绝大部分外侧半关节面塌陷；复位时以载距突侧为基准，直视下将外侧关节面撬拨复位，克氏针临时固定；距下关节面解剖复位是手术的关键步骤；跟骨前部或骰骨、截距突、跟骨粗隆是钢板固定的几个基点，在这三点固定跟骨骨折，不仅提高了解剖复位的成功率，而且减少了手术的并发症；如能从钢板弯角处向载距突打入1枚螺钉效果颇好，但通过术后的影像学检查，能准确钻入载距突的只有1/3。注意跟骨宽度、Bohler角和Gissane角度的恢复，是评测跟骨折手术的重要标准。
是否植骨：绝大部分不需要植骨。植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节情况。骨折复位后通常遗留骨缺损区，是否植骨意见不一：反对植骨学者认为跟骨中央三角本来是疏松区域，钢板固定后不早期负重，骨缺损愈合不成问题；如果缺损较小可不植骨，缺损超过2cm×2cm，则需植骨，能增加关节面的机械支撑，并能消灭空腔防止血肿、液化，减少影响皮瓣愈合甚至感染的机会。
皮瓣坏死的处理：加强局部换药、中药外敷和高压氧舱治疗1～2周，严重者可行扩创术、带血管和腓肠神经筋膜瓣或肌皮瓣转移、植皮术等。
参考文献
1 王岩,译.坎贝尔骨科手术学.北京:人民军医出版社,2009,11(4):966-970.
2 俞光荣.跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨.
3 王满宜.骨科手术-操作与技巧.北京:人民卫生出版社,2007:206.