疏风凉血补肾方治疗慢性特发性血小板减少性紫癜临床研究
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摘要：目的 观察疏风凉血补肾方对慢性特发性血小板减少性紫癜患者（CITP）骨髓巨核细胞分化成熟及转化生长因子-β1（TGF-β1）的调节作用。方法 将50例CITP患者随机分为中药组20例、联合组15例和西药组15例。中药组以疏风凉血补肾方治疗，联合组以疏风凉血补肾方加强的松治疗，西药组以强的松为主治疗，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程，观察临床疗效及血小板计数、骨髓巨核细胞总数和构成比例、骨髓TGF-β1水平的变化。结果 中药组良效率（55.0%，11/20）显著高于西药组（20.0%，3/15），与联合组（60.0%，9/15）相近；中药组治疗后血小板计数上升（P
关键词：慢性特发性血小板减少性紫癜；疏风凉血补肾方；骨髓巨核细胞；分化成熟；转化生长因子-β1
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.007
中图分类号：R259.546.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0015-04
Clinical Study on Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura by Expelling Wind， Cooling Blood and Invigorating Kidney Prescription ZENG Ying-jian （Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangmen， Jiangmen 529000， China）
Abstract：Objective To observe the effect of expelling wind， cooling blood and invigorating kidney prescription on the marrow megakaryocyte differentiation maturity and TGF-β1 in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura （CITP）. Methods Fifty CITP patients were randomly divided to three groups， including 20 patients administrated with the expelling wind， cooling blood and invigorating kidney prescription as TCM group， 15 patients with the same decoction and prednisone as combine group， and 15 patients with prednisone as western medicine group， 4 weeks as one treatment course. After 3 courses， the change of platelet counts， marrow megakaryocyte amount， platelet-produced megakaryocyte proportion and TGF-β1 level in the marrow were observed. Results The fine efficiency of TCM group （55.0%， 11/20） excelled western medicine group （20.0%， 3/15） significantly and close to that of combine group （60.0%， 9/15）. Platelet counts of TCM group was raised obviously after treatment （P
Key words：chronic idiopathic thrombocytopenic purpura；expelling wind， cooling blood and invigorating kidney prescription；marrow megakaryocyte；differentiation maturity；TGF-β1
慢性特发性血小板减少性紫癜（CITP）是临床较常见的出血性疾病，属中医学“血证”、“肌衄”、“发斑”等范畴。以往认为该病是血小板免疫性破坏增多的临床综合征，免疫异常是其发病机制的核心，故又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，但临床上应用强的松、长春新碱等调整CITP的免疫异常，或采用切脾减少血小板的免疫性破坏，并不能使所有CITP得以治愈，仍有部分病情迁延转为难治，且上述治疗方法不良反应均较明显。中药疏风凉血补肾方是本院临床经验方，我们以该方辨证加减治疗CITP收到较好疗效，且无明显不良反应，特别是对单纯应用激素、免疫抑制剂类药物治疗疗效不满意者配合应用该方治疗，能提高整体疗效。为进一步明确其作用机制，笔者观察该方对CITP患者骨髓巨核细胞分化成熟及转化生长因子-β1（TGF-β1）的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例病例为2005年11月-2008年3月本院门诊及住院符合CITP诊断者。以随机数字表法将病例随机分为中药组20例、联合组15例和西药组15例。中药组男7例，女13例，平均年龄（37.34±2.15）岁，平均病程（42.91±3.52）月；联合组男6例，女9例，平均年龄（37.09±2.46）岁，平均病程（43.45±3.36）月；西药组男6例，女9例，平均年龄（36.94±2.31）岁，平均病程（43.31±2.98）月。3组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
诊断参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。①多次化验检查血小板减少；②脾脏不增大或轻度增大；③骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；④具备下列5项中任一项者：泼尼松治疗有效、切脾治疗有效、血小板相关IgG增高、血小板相关C3增多、血小板寿命缩短；⑤排除继发性血小板减少性紫癜；⑥病程在半年以上者。
1.3 纳入标准
符合以上诊断标准，知情并同意者。
1.4 排除标准
①继发性血小板减少性紫癜；②年龄5岁以下，70岁以上，妊娠或哺乳妇女，过敏体质及对口服中药有过敏病史者；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④未按规定用药，无法判断疗效者。
1.5 治疗方法
中药组以疏风凉血补肾方治疗。组方：防风15 g，蝉蜕12 g，苍耳子10 g，水牛角30 g，生地黄20 g，赤芍15 g，黄芪30 g，补骨脂30 g，黄精20 g，三七粉（冲）10 g，乌梅10 g，甘草6 g。尽可能保持原方不加减，必要时随证加减：气虚明显加党参12 g；血虚明显加熟地黄15 g、何首乌20 g；血热明显加玄参15 g、紫草30 g；出血明显加仙鹤草30 g、茜草15 g；肾阳虚明显加巴戟天15 g、锁阳15 g；肾阴虚明显加女贞子15 g、墨旱莲15 g。每日1剂，加水500 mL煎取200 mL，每次100 mL，每日2次口服。
西药组以强的松为主，加达那唑胶囊和升血小板胶囊口服辅助治疗。强的松片（5 mg×100/瓶，上海医药集团有限公司信宜制药总厂生产，国药准字H31020771）起始剂量1 mg/kg， 1次/d，血小板升至正常后按每周每日2.5 mg递减，如果血小板
联合组予疏风凉血补肾方加强的松治疗（中药用法同中药组，强的松用法同西药组）。
4周为1个疗程，连续观察3个疗程。治疗过程中若血小板
1.6 观察指标与方法
观察治疗后血清血小板相关抗体IgG（PAIgG）及骨髓TGF-β1水平变化情况，同时计数血小板、骨髓巨核细胞总数和构成比例。
PAIgG用纯化的血小板抗原包被微孔板，制成固相抗体，向包被单抗的微孔中依次加入标本、生物素化的血小板抗原、HRP标记的亲和素，经过彻底洗涤后用底物TMB显色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的血小板抗体呈正相关。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度，计算样品浓度。
骨髓TGF-β1用纯化的抗体包被微孔板，制成固相抗体，向包被单抗的微孔中依次加入TGF-β1抗原、生物素化的抗小鼠TGF-β1抗体、HRP标记的亲和素，经过彻底洗涤后用底物TMB显色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的TGF-β1呈正相关。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度，计算样品浓度。
1.7 疗效标准
依据《血液病诊断及疗效标准》[1]拟定。显效：血小板计数>100×109/L，出血症状停止；良效：血小板计数（50～100）×109/L，出血症状停止；进步：血小板计数上升，出血症状改善；无效：血小板计数和出血症状无改善。
1.8 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。数据以―x±s表示，组间比较采用t检验；计量资料采用方差分析；性别构成、疗效比较采用卡方检验。P
2 结果（见表1～表5）
表1 3组CITP患者治疗前后骨髓巨核细胞总数、分类变化比较（―x±s，个）
组别 时间 例数 巨核细胞总数 原幼巨核 颗粒巨核 产板巨核 裸核巨核
中药组 治疗前 20 132.40±31.84 6.40±1.50 79.75±4.44 8.45± 3.22 5.45±1.36
治疗后 20 69.70±29.74## 6.55±1.39 51.80±9.18## 36.05±10.54## 5.65±1.57
联合组 治疗前 15 135.73±34.90 6.00±1.51 81.00±4.16 7.40± 3.04 5.60±0.99
治疗后 15 59.20±34.22## 6.33±1.76 48.93±9.75## 38.60±12.33## 5.60±1.84
西药组 治疗前 15 125.60±31.01 6.40±1.05 77.26±9.08 8.93± 3.17 5.40±0.91
治疗后 15 114.47±39.09 6.42±1.37 76.60±8.53 12.33± 8.14 5.40±0.99
注：与本组治疗前比较，P
表2 3组CITP患者临床疗效比较（例）
组别 例数 显效 良效 进步 无效
中药组 20 6 11 1 2
联合组 15 4 9 1 1
西药组 15 2 3 6 4
表3 3组CITP患者治疗前后血小板计数变化比较（―x±s，×109/L）
组别 例数 治疗前 治疗后
中药组 20 43.50±12.09 88.60±29.25#
联合组 15 42.40±13.90 90.33±29.05#
西药组 15 43.06±14.36 63.33±29.31
表4 3组CITP患者治疗前后血清PAIgG变化比较（―x±s，ng/107PA）
组别 例数 治疗前 治疗后
中药组 20 126.06±29.97 105.85±33.87
联合组 15 125.33±31.42 99.62±35.68
西药组 15 125.12±32.30 101.79±30.21
表5 3组CITP患者治疗前后骨髓TGF-β1变化比较（―x±s，ng/L）
组别 例数 治疗前 治疗后
中药组 20 351.95±33.11 260.06±38.65#
联合组 15 355.47±56.22 257.21±33.55#
西药组 15 358.13±40.80 344.72±46.95
3 讨论
CITP多由急性型治疗不愈迁延发展而来，病程较长，疗效不佳，部分甚至转为难治，故为研究的重点。关于CITP确切的发病机制尚不清楚，经典的认识仍然是免疫异常学说，认为发病是由于相关因素作用于人体后引起免疫异常，使升高的PAIgG对血小板的免疫性破坏增多。同时由于巨核细胞表面和血小板有相同的抗原成分，就使巨核细胞也遭到机体的免疫性破坏并造成成熟障碍，血小板和巨核细胞的破坏使储存在其内的造血负性调节因子TGF-β1释放出来，增高的TGF-β1反过来又导致巨核细胞分化成熟障碍的加重，使产板巨核细胞生成减少，血小板数目进一步降低。如此恶性循环，导致疾病迁延和加重。无论何种学说，最终都导致了血小板及其生成细胞――骨髓巨核细胞量和质的异常，近年来国内外均有趋势将研究重点放在这一发病终末环节上，认为机体免疫功能紊乱和可能继发于免疫紊乱后的其他机制共同导致了血小板和巨核细胞的异常，其中巨核细胞分化成熟的异常更具有重要的发病意义[2-3]。
巨核细胞的生成是一个复杂的过程，从形态学上可区分为原幼巨核、颗粒巨核、产板巨核和裸核巨核等，其中产板巨核细胞是血小板生成的主要来源细胞，其数量和比例在很大程度上可以反映巨核细胞的成熟状况[4]。巨核细胞生成调节因子包括生长刺激因子和生长抑制因子，TGF-β1是目前已知的最主要和特异的抑制因子。造血系统中的TGF-β1由骨髓巨核细胞和血小板生成，形态较小的巨核祖细胞或原巨核细胞是主要分泌细胞，巨核细胞和血小板中的α颗粒是其最终存储位点。由巨核细胞和血小板释放到微环境中的TGF-β1又反过来作用于巨核细胞，与其表面的受体相结合，抑制其增殖、分化和成熟，从而参与疾病的发生[5]。Sakamaki等[6-8]的研究也表明TGF-β1
有强大的集落抑制作用，可通过抑制基质细胞血小板生成素（TPO）的产生而间接作用于巨核系，抑制巨核细胞的增殖。王氏等[9]发现，骨髓TGF-β1的浓度与巨核细胞上相应受体的表达在CITP时明显提高，说明CITP时确有调节巨核细胞的负性作用因子及其相应受体的改变，两者之间的相互作用抑制了巨核细胞的正常发育。
目前公认CITP为免疫相关性疾病，免疫异常可能仍是疾病的首先触发因素。我们认为，CITP患者免疫调节机制及其体内诸因子水平调节机制处于异常状态，正是人体的阴阳失调的表现，结合CITP的具体病机，即风邪、热邪外侵内郁，致血热妄行、正气亏损，人体阴阳失调而发为本病。此时应祛邪与扶正兼施，注重调整祛邪与扶正的关系，强调“虚者补之，实者泻之”、“谨守阴阳以调之，以平为期”，而使病得愈。疏风凉血补肾方组方正切中以上病机要点，方中诸药合用，祛邪扶正、平调阴阳，能获得较好的临床疗效。
本研究表明，疏风凉血补肾方能够有效降低CITP患者升高的免疫学重要指标――PAIgG，从而减轻或消除免疫异常造成的巨核细胞分化成熟障碍和血小板破坏，使病情得以缓解、减轻，同时该方又能降低负性造血因子TGF-β1水平，从而减少该负性因子对骨髓巨核细胞分化成熟的抑制，促进骨髓巨核细胞分化成熟，这也应和该方的免疫调节作用相关。但同时我们推测是否也和该方可干预降低其他可能存在的非免疫因素导致的TGF-β1水平升高有关，有待今后更多的研究。
同时本研究观察到，疏风凉血补肾方单独应用或联合强的松应用对CITP的疗效及对CITP相关指标的调节要优于单纯应用强的松，我们考虑这是与纳入的病例较大部分是经强的松或其他免疫抑制剂久治无效而转诊有关，提示CITP发病是否可能还存在非免疫的因素，中医药可能对这部分发病的非免疫因素有较好的干预调节作用。
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（收稿日期：2013-02-18，编辑：陈静）