重型颅脑损伤并发脑梗塞原因分析

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[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤并发脑梗塞的影响因素。方法 对我院56例并发脑梗塞的病例进行回顾性分析。结果 本组恢复良好24例、中残13 例、重残10例、死亡9例。结论 重型颅脑损伤并发脑梗塞一般出现在伤后72h -10天。重型颅脑损伤患者出现脑梗塞手术治疗多余非手术治疗，与手术、器械的刺激损伤相关，出血过多、血液的粘稠度增高、脑循环的改变，代谢产物的毒性作用有关。

[关键词] 重型颅脑损伤； 脑梗塞； 原因

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-017-01

Severe Head Injury Complicated Cerebral Infarction Reasons Analysis

Chen Ben Zhang Junwei Yang Dingjun

(The Trauma Surgery of the People's Hospital in Dujiangyan,Sichuan,611830)

[Abstract] Objective To discuss the influence factors of the severe head injury complicated with cerebral infarction. Methods In our hospital 56 cases complicated with cerebral infarction were studied retrospectively. Results The good recovery were 24 cases, moderate disability were 13,heavy were 10 cases,9 cases were dead. Conclusion Severe head injury complicated with cerebral infarction generally appear after injury in 72 h-10 days. Severe head injury patients experienced cerebral infarction surgery is related with non-operative therapy, and surgery, the stimulation of equipment damage, excessive bleeding; the clotting of blood and cerebral circulation increased the change, are related with the toxicity of the metabolic products.

[Key words] Severe head injury; Cerebral infarction; Reasons

脑梗死(DCI)是常见的脑血管疾病，也是重型颅脑损伤后的严重并发症，其发生率2%-20%左右。给患者造成较高的死残率，重型颅脑损伤后发生脑梗塞因素众多，了解这些危险因素，对防DCI具有重要作用，本文对这些重要因素进行分析。

1 临床资料

1.1 一般临床资料 我院2000年10月-2011年10月收治重型颅脑损伤56例。男,38例,女,18例,平均年龄为40±2岁,最小11岁,最大67岁,致伤原因,车祸伤36例,打击伤14例,坠落伤6例，其中53例为手术治疗，3侧为非手术治疗，做头部CT检查，首次CT未发现脑梗死。

1.2 临床表现 入院后GCS平分 3-5分者15例，6-8分者41例，3例未行手术治疗。余53例因颅内占位明显，脑疝形成而手术治疗。入院时昏迷患者18例，再度昏迷者3例，双侧瞳孔散大13例，一侧瞳孔散大34例，针尖样瞳5例，无瞳孔散大4例。

1.3 影像学检查 入院时均行头部CT检查，硬膜外血肿 8例，髓内血肿6例，硬膜下血肿26例，蛛血发展形成髓内多发，散在出血灶脑内血肿16，入院后3例非手术治疗患者一周内复查头部CT时发现脑梗塞，其余患者均在手术后72小时-10天复查头部CT发现脑梗塞，梗塞部位：基底节9例，额叶3例，颞叶23例，顶叶10例，枕叶6例，小脑2例，多发梗塞3例。

2 结果 除3例保守治疗外，均行手术治疗，单纯血肿清除6例，血肿清除+部分脑组织切除+去骨瓣减压47例。手术后发生脑梗塞病人多于非手术病人，手术后出现梗塞多位于手术侧，颞、顶、枕部多见，脑梗塞常伴有弥漫性脑肿胀，脑水肿，弥漫性轴索损伤，侧裂血肿和广泛性蛛网膜下腔出血。手术以后给与常规临床治疗，解除血管痉挛，激素、神经保护剂、脱水剂的使用，补充有效循环量降低血液粘稠度等措施。以GOS作为疗效判定标准，良好24例、中线13例、重线10例、死亡9例。

3 讨论 脑梗塞为脑血管疾病的多发病，重型颅脑损伤后偶然并发，其临床表现主要为治疗过程中病情好转又突然持续加重或出现与原发疾病难以解释的症状体征，常常与其他术后并发症相混淆，早期难以发现，加重原有病情或出现新的损害，并导致较高的死亡率。物理压迫，高颅压可能是脑梗塞发生的主要原因[1-2]脑挫伤，颅内血肿，脑水肿，弥漫性轴索损伤产生占位，血管被压迫，推移，扭曲，牵拉，造成血管腔变窄甚至闭塞，从而血管远端供血不足或缺血而发生脑梗塞。

血管的痉挛，手术对血管的损伤和血流动力学的变化也是发生继发性脑梗塞的重要因素，外伤暴力作用使头颈部扭转，使脑血管形成巨大剪切力，血管内膜，平滑肌受到损伤，凝血系统被激活、血小板集聚，血液的轴向流动变为涡流，红细胞变形能力下降，红细胞、血小板黏附集聚从而引起脑血液循环障碍，可形成血栓[3]。颅脑外伤后血肿的周围炎性反应及细胞释放的血红蛋白分解代谢产物儿茶酸胺，缓激肽等物质可以收缩血管形成栓塞[4]，蛛网膜下腔出血，常合并皮层下出血，弥漫性轴索损伤也可引发脑血栓。在本组织病例中有21例合并有蛛网膜下腔出血[5]。

脑灌注不足，氧自由基和脂质过氧化也是继发脑栓塞的原因，头部外伤可造成脑灌注不足或再灌注损伤，氧自由基和脂质氧化使血管痉挛。脑缺血再灌注损伤也与脑梗塞密切相关。其它因素包括使用脱水剂，醛固酮，抗利尿激素，止血药物等。此外，高龄、心血管病变、糖尿病等也可引发脑梗塞。手术中的粗暴操作，血管过度牵拉，手术器械使用方法不当；骨窗边缘，骨性突出部位对血管的机械性压迫，以及过度使用电凝均可造成手术后脑梗塞的发生率[6]。

4 结论 重型颅脑损伤后发生脑梗塞虽不常见，但其起病隐匿，常常与原发疾病相混淆，后果严重。致死、致残率较高，而且和诸多因素有关，如：损伤程度、损伤部位、手术操作、血流动力学改变等相关。及时早期发现临床症状，探明原因，合理治疗将极大改善患者预后。

参考文献

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[3] Martin NA,Doberstein C Zane et al.Posttraumatic cerebrallarterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow,and angiographic finding[J].J Neurosurg,1992,77(4):755-583.

[4] Duggal HS New-onset PTSD after thalamic infarct[J].Am J Psychiatry,2002,159(12):2113-2114.

[5] 单爱军,吴耀晨,陈建良等.重型颅脑损伤患者继发性脑梗塞的危险因素与对策[J].中华创伤杂志,2002,18(12):715-718.

[6] Huang X,Wen L.Technical Considerations in Decomperssive Craniectomy in the treatment of traumatic Brain Injury[J].Med Sci,2010,7(6):385-390.