甲状腺功能减退引起心力衰竭的诊治体会

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引起老年性心力衰竭的基础病因很多，其中以呼吸道感染、冠心病、高血压病、快速型心律失常等多见，而以甲状腺功能减退引起的心力衰竭相对较少，易被临床医生忽视，从而影响疾病的治疗和预后。现将近期治疗的一例典型病案报告如下。

1病历介绍

患者，朱某，男，67岁。住院号：71653。因反复发作胸闷四年余，加剧3月于2007年3月21日经门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，心力衰竭”收入院。入院时情况：胸闷、气短、动则加剧，夜间尚能平卧，略有头晕，四肢无力，行走迟缓，无明显阵发性端坐呼吸及肢体浮肿。门诊心电图示：窦性心动过缓(心率56次／分)，QRS低电压，T波改变。2003年曾因“冠心病，急性心肌梗死，阵发性房颤，高血压病”住院系统治疗，无糖尿病病史，有吸烟和饮酒史30余年，现已戒。

入院时查体：T36．8℃，P56次／分，R15次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神萎糜，口唇中度紫绀。双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性音。心率56次／分，律齐，心音低，二尖瓣区可闻及3级吹风样杂音，心界向左下方扩大；腹部未见异常，双下肢未见凹陷性水肿。入院后检查：空腹血糖、电解质、肝功能均属正常。肾功能、尿素正常，肌酐141．7umol／L,血脂：胆固醇6．39mol／L。胸片：心影增大呈靴形，两肺纹理是“网织状”改变，心肌酶：CKMB28U／L，LDH395U／L，CPK578U／L，GOT正常。肌钙蛋白三合一，阴性。FT30．29pg/mL,FT40．11pg／ml,TSH13．6mu／L。肝胆胰脾B超：肝区光点增粗，分布欠均匀。甲状腺B超：甲状腺体积偏小，内回声弥漫不均。心超：左室后下壁至二尖瓣肌水平收缩活动减弱，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，心包少量积液。最后诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死，充血性心力衰竭，左心衰；高胆固醇血症,慢性肾功能不全，甲状腺功能减退症。治疗给予参附、丹红注射液以益气强心、活血化瘀；阿斯匹林，科素亚，抗血小板聚集、改变心室重构，速尿、安体舒通利尿，辛伐他汀降胆固醇，左甲状腺片补充甲状腺素，共住院14天于2007年4月4日好转出院。出院后继服通心络、左甲状腺片、科素亚及中药汤剂，嘱其定期复查心超、血常规、肝肾功能，门诊随访至今病情稳定。

2体会

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，早期经临床系统治疗是能够较好的改善患者的心功能，从而改善患者的生活质量和预后。除常规应用强心、利尿、扩血管及对症治疗外，针对病因也非常关键。由于心力衰竭多因冠心病、呼吸道感染、快速性心律失常等引起，而由甲减引起的相对较少，故临床常常漏诊。此例病人为甲状腺功能减退原因诱发的心力衰竭，之前未能早期明确诊断，也未能针对病因予以治疗。从近期我院治疗的此类病人中总结出如下特点：①患者均有典型的心力衰竭的临床症状和体征。②甲减的临床表现不典型。③合并有心律失常、心肌酶异常等多器官功能损害。④实验室检查及特检能够发现心脏扩大、心包积液等。⑤引起心衰的多个因素并存。⑥病史较长、病情复杂。据此，我们在临床实践中，尤其对伴有心包积液及缓慢性心律失常的心衰病人常规做甲状腺功能检查，能够尽早地明确诊断，并予以正确的治疗。这对预防心力衰竭的复发、改善病人生活质量和预后具有重要的临床意义。

本案采用中西医结合的方法治疗，用益气活血、温阳强心的方法，选用丹红、参附注射液静脉滴注，配合利尿剂，补充甲状腺素，抗血小板聚集，改善心室重构等对症治疗，收到满意疗效。

作者单位：201400上海市奉贤区中医院