长期抗凝老年患者前列腺电切术后应用血凝酶的随机对照临床研究

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【摘要】 目的：探讨血凝酶在长期抗凝患者经尿道前列腺电切术（TURP）术后出血治疗中的临床价值。方法：77例因各种原因长期抗凝的患者合并前列腺增生需接受TURP治疗，随机分为血凝酶组（42例）和止血敏组（35例），术后分别运用血凝酶和止血敏止血，比较两组的术后出血时间，并检测术前及术后凝血象及血常规。术后行双下肢血管彩超检查了解有无深静脉血栓形成。结果：血凝酶组术后出血时间明显低于止血敏组（P0.05），PT、APTT无明显变化（P>0.05），而止血敏组PT、APTT较术前明显延长（P0.05）。术后血凝酶组无深静脉或冠脉血栓形成，无新的脑梗塞症状出现。止血敏组有3例发生单侧下肢水肿，其中2例彩超明确有深静脉血栓形成；另有1例有心绞痛发生。结论：血凝酶对需长期抗凝患者TURP术后出血有明显止血效果，且对凝血功能影响不明显，不会增加静脉或动脉血栓形成的风险。

【关键词】 经尿道前列腺电切术； 术后出血； 止血； 血凝酶

我国老年人的人口比例越来越大，而老年人又是心脑血管疾病高发人群，为防治心脑血管疾病而长期接受抗凝血治疗和抗血小板治疗。同时，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH）又是老年男性最常见的泌尿系疾病之一，60岁以上的男性发病率超过60%[1]，且高龄高危BPH患者逐年增多[2]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗BPH的金标准。术后出血是TURP最常见和最重要的并发症之一，严重时可能危及生命。BPH 行TURP 术后出血的比例为12%[3]。止血药物的合理使用，是有效减少术后出血的措施之一。血凝酶是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的注射用酶性止血剂。为探讨长期抗凝患者TURP术后血凝酶的止血效果，我们对2007年3月至2010年3月77例因各种原因长期抗凝且合并BPH需接受TURP治疗的患者进行了随机对照研究，现报道如下。

1材料与方法

1.1材料

本组病例共77例，年龄53～ 92岁，平均73岁，病程1.5～10年。术前完善B超、尿流率、PSA等相关检查，诊断BPH明确，有明确手术适应症。高血压33例，冠心病27例，脑血管栓塞15例，心脏冠脉支架2例。患者抗凝治疗均在6个月以上。按入院时间的先后顺序随机分两组：血凝酶组（42例）和止血敏组（35例），两组病例年龄、前列腺大小及病程无统计学差异。术前请心内科或神经内科等相关科室会诊检查，停用抗凝血治疗和抗血小板药物7d，心脏冠脉支架病例改用低分子肝素，并查血常规、凝血象。待凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）控制在参考值±4S、国际标准化比值INR≤2.0、血小板（PLT）≥80×109/L，再行TURP术。两组病例年龄、前列腺大小及病程无统计学差异。

1.2方法

所有病例均采用TURP治疗，手术由同一个医生完成，术后常规留置三腔气囊尿管，气囊注水30～40ml，并牵拉固定，24h后松开。术后两组分别应用血凝酶[巴曲亭2 U，1次/d（l U肌注，l U静推）]和止血敏止血（止血敏0.25g，静滴1次/d），连续用药至明显肉眼血尿消失。比较两组的术后出血时间，并定期复查凝血象及血常规。术后被动及主动活动患者双下肢，并行双下肢血管彩超检查，了解有无深静脉血栓形成。

1.3观察指标

比较两组术后出血时间（以明显肉眼血尿消失为止）。检测术前及术后停用止血药时的凝血象和血常规。术后每日定期检查双下肢有无肿痛，并行双下肢血管彩超检查了解有无深静脉血栓形成。若有心前区疼痛不适，则行心肌酶谱等相关检查。

1.4统计学分析

采用SPSS11.0统计软件分析两组术后出血时间，术前及术后的凝血象和血常规各项指标。数据比较用χ2和t检验。P

2结果

血凝酶组术后出血时间明显低于止血敏组（P

3讨论

人口老龄化是我国经济和社会的发展所面临的新问题，心脑血管疾病是老年人的常见病，为防治心脑血管疾病，需长期抗凝血治疗和抗血小板治疗。长期口服抗凝剂后，患者血液凝固性降低，手术后容易出血不止。同时，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH）又是老年男性多发病， 随年龄增长其发病率逐渐升高[4，5]。尽管BPH严重威胁公共健康， 但其发病机制尚不完全清楚[6]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate ， TURP）是治疗BPH的金标准。术后出血是TURP最常见和最重要的并发症之一[7]。Berger等[8]报道TURP术中的输血率为2.6%。止血药物的合理使用，是有效减少术后出血的重要措施之一。TURP术后止血药的选择和应用不当可能导致静脉或动脉血栓的形成，并可能引发肺栓塞等致死性并发症。TURP术后深静脉血栓发生率4.2%～10%，肺栓塞2%[9]。临床上，此类病例屡见不鲜，越来越多。显而易见，对于需要长期接受抗凝血治疗和抗血小板治疗的老年BPH患者，这种风险更是明显增加。对于此类病人，泌尿外科医师往往难以取舍：①术前停用抗凝药可能增加心脑血栓形成的风险，反之可能加重术中术后出血；②术后用止血药有增加动静脉血栓形成的风险，而不用则可能术后长时间出血。因此，对于长期接受抗凝又需要接受TURP的老年患者，止血药物的选择应该更加慎重。理想止血药应该是止血作用好且不会增加血栓形成的风险。

血凝酶（巴曲亭）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶性止血剂，能促纤维蛋白原Aa链降解，生成纤维蛋白单体，促血小板聚集，并在凝血因子XⅢ及Ca2+作用下交联成纤维蛋白丝网，加固血小板血栓[10，11]；但是血凝酶在正常血管内不会集聚和粘附血小板，也不会促凝血酶原转变为凝血酶。血凝酶只在出血部位产生凝血（止血）作用，在正常血管内没有凝血作用[12]。在临床上主要用于治疗出血性疾病或出血状态，特别是毛细胞血管出血[13]。

本研究结果提示，血凝酶组血小板较术前减少明显，提示血凝酶的止血作用可能与血小板的消耗有关。另本研究结果提示血凝酶组术后出血时间明显短于止血敏组，说明TURP术后血凝酶止血效果更快更确切。多项临床研究证实了血凝酶在TURP术中的止血作用[14，15]。同时本研究表明血凝酶组PT和APTT等凝血像指标与术前相比无显著性差异，且血凝酶组无1例血栓形成（包括深静脉血栓、冠脉血栓和脑血栓），从而证实了血凝酶对患者正常的凝血功能的影响很小，在正常血管内没有血小板集聚作用，不会导致血小板粘附，不会增加术后发生血栓形成的风险。董虹亮等[16]研究也证实血凝酶止血效果确切，且未发现心肌硬塞、血栓栓塞等并发症。Shi等[17]研究报道血凝酶对于防治新生儿机械通气导致的肺出血是安全有效的。因此，对于长期接受抗凝血治疗的老年患者，TURP术后选择血凝酶可能有助于更好的解决止血与防止血栓形成之间的矛盾。综上，对于需要长期接受抗凝治疗和抗血小板治疗同时又需要接受TURP手术的老年患者，血凝酶可作为一种较理想的止血剂。

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