“湛江模式”之案例分析

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摘　要：“湛江城乡居民医保经办模式”（以下简称“湛江模式”）是商业保险融入社会保险的成功典范，本文主要重点介绍＂湛江模式”，并分析其可取与不足之处。

关键词：新医改　湛江模式　商业保险　社会保险

一、“湛江模式”之推行背景

近10年以来，中国经济发展迅速，但同时“住房难、上学难、看病难”等民生问题不断涌现。就“看病难、看病贵”而言，我国医疗存在保障制度不健全，医药费用上涨过快，个人负担过重等一系列问题。为解决以上问题， 2009年1月国务院出台新一轮医改方案。

紧随新医改，广东省湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立了城乡一体化的基本医疗保险制度。09年前，58万城镇参保居民由社保局提供服务，488万新农合的参保人员则由卫生部门负责。城乡一体化之后，2010年城乡参保居民医疗保险参保人员587万人全部由社保局负责，社保局的管理压力剧增。为解决以上问题，湛江市社保局和中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称“人保健康”）共同组建了一支针对“城乡居民医保”的经办管理队伍，形成了所谓的“湛江模式”。

二、“湛江模式”之介绍

1.给付水平与管理权限

“湛江模式”在一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。目前，湛江市社保局的合作伙伴人保健康的经营业务有三：“湛江市直公务员补充医疗保险”；“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”和“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。前两项均是基本医疗保障体系之外的补充医疗保险，第三项则是“湛江模式”的创新所在，是基于城乡居民基本医疗保险而言。从2009年1月开始，城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费，可选择每人每年20元或50元两种缴费档次缴纳。在此基础上，湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%，用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。以09年为例，社保局支付给人保健康的大额医疗补助保险年保费为2866万元。一年间，如果居民发生住院治疗，分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销，其中住院统筹基金均为1.5万元，大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元。2010年最高报销限额分别升至8万元和10万元，2011年取消家庭门诊账户实行普通门诊统筹，同时将缴费水平每档增加10元。“湛江模式”中具体的给付水平以及社保局与人保健康的管理权限如表1。

注：数据来源湛江市社保局

2.全面合作共同管理，共建信息管理

湛江社保局和人保健康全面合作共同管理，并且实现了合署办公。具体说来，社保业务经办从地点上分为前台服务区、后台业务处理区和定点医院现场服务区。前台服务区主要在湛江社保局的一层和二层大厅，由双方共同派出人员负责。后台业务处理区则分设在社保局八层和人保健康总部。定点医院现场服务区则由双方人员共同组成。同时，湛江社保局和人保健康也实现了信息管理的共建，包括住院管理系统、医院的费用结算系统和医保政策咨询系统。

三、成功之处

1.医保统筹，惠及城乡居民，放大保障效应

湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立城乡居民统一参保的全民医保体系之后，截止11月覆盖面达全市11个县市区，农村人均医疗报销比新农合提高了12.6%，真正实现了城乡居民的医保统筹，惠及城乡居民。该模式相当于采用再保险业务，将风险部分转移的同时放大了保障效应，在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，湛江城乡居民的保额限额由原来的1.5万元分别提高了3.5万元和6.5万元，（2010年提高了6.5万和8.5万），切实提高了城乡居民的医疗保障程度。

2.商保参与，降低政府运行成本，提高管理水平与效率

以2009年为例，在一年的合作中，使政府的相关投入减少了800多万元，有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难。在工作人员方面，人保健康接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查、医院现场监督管控和部分基本医疗费用审核工作，减少社保工作人员20多名。人保健康在政策咨询呼叫中心、管理网络系统、办公设备等方面共投入392万元，减少了政府机构在网点和管理等方面的行政成本支出。

四、存在的问题

1.监管与医院的配合问题

“湛江模式”推行后，城乡居民的保障程度得到提高，人均住院费用降低。通过对不同级别医院的起付标准、报销比例等进行差别规定，引导参保群众根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。但是如果监管不到位，那就是第二次，住院率可能会大爆发，达到7~8%，那就会出现巨大的窟窿。

2.地区性差异问题

“湛江模式”成功的关键在于政府的支持和推动。但在沿海发达省市，相关部门并没有引入商业健康险的热情。正如沿海某位官员所说，“湛江一类的贫困地区，医疗建设不足，希望保险公司介入去放大保障范围；而发达省市情况则大不相同，这些地区大额资金很充足，账户结余高，医疗合作的意愿很弱。社会利益有时候要为集团和个人利益让路。”

3.商业保险与社会保险融合的后续工作

最明显的问题就是医保结余资金如何处理的问题。商业保险公司开始运作后，直至今日也没有一个明确的账目表明这种运作机制下结余了多少。并且实施中没有规定结余的上限，缺少最终结余的合理范围。

参考文献

[1]程颖.新农合下农民的医疗保险决策和医疗服务需求研究——对“湛江模式”的思考[J].中国人口科学，2010，(S1).

[2]吴兴刚,汪青.我国商业健康保险的经营方向[J]中国保险, 2003, (11).