食管贲门癌术后急性呼吸衰竭的临床分析

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【摘要】 目的 探讨食管贲门癌术后急性呼吸衰竭发生的原因和诊治体会。方法 分析26例食管贲门癌手术后发生急性呼吸衰竭患者的临床资料。结果 26例急性呼吸衰竭患者中，当天死亡1例，其他1～14 d顺利恢复。结论 随着手术技巧的提高，吻合口瘘的发生率明显降低，而急性呼吸衰竭已成为食管贲门癌术后早期死亡的主要原因。因而术后急性呼吸衰竭的诊断和治疗是极为重要的。

【关键词】 食管贲门癌； 急性呼吸衰竭

近10年来笔者所在医院共行食管贲门癌手术268例，术后发生急性呼吸衰竭26例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男19例，女7例，年龄46～70岁，食管中段癌16例，下段癌7例，贲门癌3例，均行肿瘤切除食管胃吻合术，其中弓上吻合20例，弓下吻合6例；手术时间3～6 h，平均4.2 h。术前有慢性阻塞性肺疾病16例，长期吸烟史（均30年以上）19例，冠心病6例，肢导低电压10例，肝炎2例，高血压8例。术前肺功能检查：肺活量占预计值53%～111.1%，平均为80.44%，FEV1.0%为48.60%～93.70%，平均为72.68%，MVV为49.90%～132.9%，平均为82.36%，mmF为0.51～4.70 L/s，平均为2.15 L/s，PaO2为9.26～11.77 kPa，PaCO2为4.71～7.56 kPa。术后常规连续应用无创性血氧饱和度（SaO2）和呼气末二氧化碳（ETCO2）的监测25例，当SaO2≤85%，ETCO2≥6.7kPa时，查血气，20例为低氧血症和急性呼吸衰竭，ETCO2的波幅增大、频率减慢2例，突然消失1例，SaO2和ETCO2的波形突然消失1例。呼吸功能不全发生时间：术后30 min 2例，3 h 1例，6～24 h 5例，72 h 3例。其它并发症：二次开胸止血2例，胸腔积液8例，肺不张6例，肺炎6例，心功能不全8例，胸胃扩张5例，呼吸骤停2例，呼吸心跳停止2例，吻合口瘘4例。

1.2 治疗 单纯吸氧2例，气管插管呼吸机辅助呼吸9例，气管切开呼吸机辅助呼吸6例，气管内吸痰12例，气管切开吸痰2例。有心功能不全者，应用扩血管药物及正性肌力药物。

2 结果

术后当天死亡1例，其它患者1～14 d顺利恢复。

3 讨论

食管贲门癌手术后最严重危及生命的并发症是吻合口瘘和急性呼吸衰竭。随着手术技巧的提高，吻合口瘘的发生率明显降低，而急性呼吸衰竭已成为食管贲门癌术后早期死亡的主要原因。因而术后急性呼吸衰竭的诊断和治疗是极为重要的［1］。

3.1 食管贲门癌术后呼吸系统并发症最为常见，其发生率国外为16.2%～18.0%，国内为5.8%～12.0%。本组急性呼吸衰竭的发生率为2.43%［2］。分析本组发生急性呼吸衰竭原因是：（1）高龄（平均64.5岁），随着年龄的增长，各脏器发生退行性改变加重，功能亦在衰退，肺功能的代偿能力明显降低。（2）长期吸烟史（20～30年），长期吸烟可引起呼吸道黏膜充血水肿，分泌物增加，慢性炎症使管腔变窄，形成不完全阻塞，慢性炎症破坏小支气管软骨环，失去正常支架，呼气时支气管过度缩小，阻碍气体排出，造成阻塞性损害，吸烟量越多，时间越长，损害程度越重。（3）慢性阻塞性肺疾病，导致小气道不可逆的损害，通气功能明显降低。（4）术中术侧肺被机械性的挤压挫伤，局限性小叶不张，纵隔淋巴结的清扫，导致肺组织的淋巴液回流受阻，肺的弥散功能降低。（5）伤口的疼痛及胸带过紧等导致肺通气功能的降低。（6）术后应用止痛药，如二氢埃托啡和杜冷丁均对呼吸有抑制作用，与没有完全代谢的全麻药物互相作用，导致呼吸抑制，本组舌下含代二氢埃托啡和肌注杜冷丁各1例，发生呼吸减慢和停止各1例。（7）全麻后，可因物再吸收或体内代谢过程减慢，导致呼吸再抑制，甚至呼吸骤停，本组2例术后30 min内发生呼吸骤停。（8）输液过多或过快，导致心肺功能不全。（9）术后出现液气胸、肺不张、急性胃扩张、吻合口瘘等并发症。（10）肺部感染，痰液黏稠，咳不出，导致呼吸道阻塞。因而食管贲门癌术后呼吸衰竭时在高龄、吸烟及慢性阻塞性肺疾病基础上，加上手术的创伤、镇痛药物的应用不慎及术后并发症等而引起。

3.2 急性呼吸衰竭的早期诊断 大家普遍认为急性呼吸衰竭多发生于术后48～72 h，实际上急性呼吸衰竭在术后早已存在，多因没有重视和监测不及时而延至术后2～3 d，病情严重，症状明显时才发现。而本组8例发生在术后24 h之内，发现早，其最主要的原因是使用了无创性、连续性的血氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测，如SaO2低于85%，ETCO2大于6.7 kPa而无明显症状时查血气，可明确诊断。本组2例手术后呼吸心跳骤停，其中1例无监测，发现晚，抢救无效而死亡；而另1例发现早，抢救成功。因而急性呼吸衰竭的早期诊断是抢救成功的关键，应用无创性、连续性的血氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测，为早期诊断提供了保证。

3.3 抢救成功的重要措施［3］ 急性呼吸衰竭的治疗原则是：吸氧、保持呼吸道通畅，维持气体交换功能，防止低氧血症及高碳酸血症，必要时可应用呼吸机治疗。本组抢救成功的经验是：（1）对于手术前有长期吸烟史，肺功能差，痰较多者，术后拔管时，留置较细的吸痰管于气管内，便于吸痰，保持呼吸道通畅，又可在间歇期吸氧，提高了到达肺泡的氧浓度，即可改善缺氧，又可在间歇期吸氧，提高了到达肺泡的氧浓度，既可改善缺氧，又可降低气管切开率，本组4例避免了气管切开。（2）对于术后早期（24 h内），呼吸骤停和镇痛药导致呼吸抑制者，应先行口对口人工呼吸，可改善缺氧，防止心跳骤停，再行气管插管，呼吸机辅助呼吸，待呼吸功能完全恢复后拔除气管插管。（3）对于气管内吸痰效果不佳或术后24～72 h出现呼吸衰竭者（均有咳嗽无力，痰液粘稠），应尽早行气管切开，吸痰后呼吸功能明显好转者，给予单纯吸氧；若改善不明显，则行呼吸机辅助呼吸，尽快纠正低氧血症和呼吸性酸中毒。（4）在抢救呼吸衰竭的同时，必须有效的控制肺部感染，要求及时吸痰，雾化吸入抗菌药物，同时全应用有效的抗菌药物。（5）呼吸功能不全和心功能不全，两者互为因果关系，形成恶性循环，这就要求在处理呼吸衰竭的同时，必须注意心功能不全，及时发现，及时处理。（6）尽早发现处理胸腔积液、气胸、胸胃扩张、肺不张等并发症，有助于呼吸衰竭的抢救。（7）严重呼吸衰竭时可发生或加重肝肾功能的损害，本组2例有胆红素升高，1例尿素氮及肌苷升高，经保肝护肾治疗后正常，这就要求及时监测肝肾功能的变化，防止继发性肝肾功能不全。

3.4 急性呼吸衰竭的预防 （1）术前戒烟2周以上，对有慢性支气管炎病史者，应用抗菌药物及支气管扩张药物治疗，痰较多者，给予雾化吸入，促进排痰。（2）术后有自主呼吸而血氧饱和度低于85%，呼气末二氧化碳大于6.7 kPa者，需带气管插管送回病房，直至呼吸指标改善后再拔管。（3）术后要控制液体入量及速度，避免加重心脏负荷，引起心功能不全。（4）咳嗽排痰，咳痰无力，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。（5）术后连续监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳，做到早发现早治疗。（6）术后应用不抑制呼吸的镇痛剂。异丙酚是一种速效安全的镇静药，在保证通气的前提下，可安全用于危重患者的镇静，但应注意其对循环系统的影响，联合应用异丙酚及咪唑安定作为复合镇静，可减少两种药物的用量。笔者对68例患者应用异丙酚或异丙酚和咪唑安定术后镇痛，97例应用持续硬膜外镇痛，均无呼吸抑制发生。因而这两种方法是安全有效的。

参 考 文 献

［1］ Postlethwait RW.Durham plications and deaths after operations for esophgeal carcinoma.J Thorac Cardiovasc,1983;85:827.

［2］ 吴英恺.胸部外科学.北京：人民卫生出版社，1974；469.

［3］ Shanhian DM，Neptune WB，EHis FH,et al.Transthoracic versus extrathoracic esophagectomy: mortality, morbidity, and long-term survival.Ann thoracsurg,1986,41:237-246.

（收稿日期：2011-02-21）