急性有机磷中毒急救护理体会
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摘要：急性有机磷中毒(AOIP)是临床常见的急症，病情危重多变。死亡率高，其治疗护理措施是否及时有效，是抢救成功的关键。
关键词：急性有机磷中毒 护理
资料与方法
一般资料：本组AOIP 56例中，男18例，女38例，年龄19～81岁，平均28.8±20.8岁。氧化乐果中毒9例，敌敌畏(DDVP)中毒26例，辛硫磷中毒8例，辛硫磷和敌敌畏混合中毒8例，氧化乐果和辛硫磷混合中毒5例。均经口服中毒，服毒量30～500ml。平均150±40ml。服药后30分钟就诊45例，1小时内就诊7例，另4例服毒时间不详。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，全部患者胆碱酯酶显著下降，55～429U/L(光电比色法，正常值4500～10000U/L)，均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准。
治疗方法：56例ASOPP患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液、输液、利尿，根据病情予以给氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。
结果
56例急性有机磷中毒抢救成功51例，成功率91.1％；死亡5例，死亡率8.9％。
体会
(1)AOIP的急救处理：基础生命支持：AOIP患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
彻底清除毒物，防止再吸收。
合理应用解毒剂：在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针(Y型)20GA×1.16IN及其配套的6cm×7cm的贴膜。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状，并通过血脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酸的复活剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复酶的活性；并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状。因其半衰期为2小时，故需反复给药，根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酰化，复能剂一般用1～3天，每6小时1次，每次1g。
合理应用阿托品治疗：①静脉推注法：该方法是传统给药法，主要根据病情按医嘱静脉推注5～40mg不等，间隔5～10分钟，以达到治疗目的。②首次静脉冲击法加持续静脉滴注法即第1次静推阿托品10～30mg后再按需要量配制适宜的浓度，依据病情调节进液量。③阿托品日间与夜间用量特点：应用阿托品治疗过程中发现，用同等剂量的阿托品，日间已达到阿托品化，夜间或轻或重出现毒菌碱样作用，需追加用量方可维持其阿托品化。
阿托品化观察指标：严密观察体温、脉搏的变化，尤其在用阿托品3天内，每4小时测T、P 1次并记录，使其维持正常范围或稍偏高。一般腋下37.3±0.2℃，脉搏控制在90次/分钟左右。异常分泌物消失情况的观察，用药后要达到无流涎，无异常出汗，肺部音消失。瞳孔与意识观察，缩小的瞳孔恢复正常或扩大，提示阿托品用量达到治疗效果。如重度扩大提示阿托品中毒，特别是在初期应用阿托品有一定价值。患者意识始终保持清醒或昏迷其毒菌碱样表现消失，意识转清后再恶化，出现躁动不安、谵妄等表现，提示阿托品中毒的表现。
(2)AOIP的观察与护理：洗胃过程的观察：①严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。②观察出入胃液量是否平衡，以防止人胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。本组有2例有胃溃疡病史，在洗胃接近尾声时引起少量血性液体，即中止洗胃，观察对症处理后未再出血。⑧在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。④对留置胃管的观察洗胃结束、患者相对稳定时，留置普通胃管接胃肠减压引流要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。
控制滴速：肺水肿是有机磷农药中毒并发症之一，可直接威胁患者生命。需注意输液量并控制滴速，避免输液过多过快而诱发肺水肿。
呼吸道护理：保持呼吸道通畅，实施氧疗。有机磷中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭，氧疗是治疗呼吸衰竭的重要措施，合理给氧有助于改善机体缺氧，及时纠正低氧血症。根据缺氧的轻中重程度，相应的给予氧流量，纠正肺水肿时，予20％～30％酒精湿化瓶内。护理中注意保持鼻导管通畅，发现堵塞及时更换，以保证有效地吸入氧气。同时预防呼吸道干燥，及时给予雾化吸入，保护呼吸道黏膜等对症治疗。
尿潴留的观察：尿潴留是AOIP患者传统抢救处理中常出现的临床表现，目前认为，患者元昏迷及其他情况而出现尿潴留，往往是阿托品过量的表现，因此，尿潴留不能视为阿托品化判断指标。
AOIP反跳观察：AOIP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救。
血液灌流治疗护理：血液灌流能有效的吸附毒物，是AOIP抢救的可靠方法，对服毒量大，症状严重，在正确应用阿托品、解磷定的同时，有条件的医院要积极开展血液灌流，其效果显著，对提高AOIP抢救成功率有着重要意义。
中间型综合征的护理：AOIP中间型综合征(IMS)是发生于胆碱能危象高峰后和诱发神经毒性之前的综合征，多发于急性中毒24～96小时。临床以肌无力为最突出表现，涉及部位以屈肌、肢体近肌、颅神经Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，严重者累及呼吸肌。IMS发生时患者胸闷、憋气，眼球转动障碍，咀嚼肌、颈部肌无力，说话声音小，呼吸动度小，膝反射减弱或消失，一般数分钟内出现紫绀、呼吸暂停、意识丧失，应立即人工呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸，紫绀可在几分钟内消失，神志转清，一般维持3～8天。
饮食护理：通过资料分析及临床观察，AOIP反跳现象与饮食时间有密切关系，有机磷农药进入人体后主要经肝脏氧化分解，而其产物的毒性比原有毒物增加300～600倍。在消化期大量胆汁排到十二指肠，从而再吸收到血液导致再中毒而出现反跳，食物又是引起胆汁分泌和排出的刺激物，而高蛋白或混合物引起胆汁分泌增高，高脂或混合物作用次之，糖类食物作用很小。因此，护理工作中必须引起高度重视。中毒患者24小时必须绝对禁食，重度中毒禁食时间应在24～48小时以上。饮食开始，应先流质一半流质一普食，且饮食宜清淡，温度不宜过高，不宜用高脂、高蛋白、高糖类食物。
口腔护理：由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少有口干，加上胃管或气管插管的插入对口腔及咽喉部黏膜的损伤，成为感染的诱因，故应做好口腔护理，每日1～2次，以清除口腔异味，使病人感到舒适，达到预防感染的目的，口唇干裂者涂石蜡油或甘油。
皮肤护理：患者意识不清，烦躁不安，加之卧床时间比较长，应注意保持床铺清洁、干燥、无渣屑，勤换被服、翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生。
尿道口护理：重度有机磷患者一般大小便失禁，入院后应对其进行尿管插入，留置尿管后，每天用1:5000呋喃西林冲洗膀胱，并且进行尿道口护理，如果为女性患者应每天进行会阴擦洗，以防细菌感染。
心理护理：绝大部分患者入院时，均有不同程度的意识障碍，护理人员应及时给患者家属做思想工作，向患者家属解释中毒的原理及预后。待患者脱离危险期清醒之后，再与患者交流，使患者树立正确的人生观，提高心理应激能力，争取早日康复。
健康教育：出院时告知患者应在家休息2～3周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害。因自杀致中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持很重要。