临床药师指导基层医生用药4例
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药学是医院医、护、药三大支柱之一，但是，由于条件所限，许多乡镇医院的药师水平不够，还不能对临床用药进行监督和指导。本刊近期收到了读者关于用药方面的问题，现邀请福建省宁德人民医院药剂科李枝端主任药师对读者的问题进行解答。
1.关于糖浆和口服液：口服糖浆后。可以喝水吗？复方甘草口服液从婴儿到儿童都可以口服吗？口服奥亭、澳特斯口服液、小儿退热滴剂的口服剂量为多少？小儿感冒滴剂，滴后可否立即喝水？
解析 服用糖浆剂后一般不提倡立即喝水，尤其是热水冲服。例如止咳糖浆类，止咳药溶解在糖浆里，覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，能减轻黏膜炎性反应，阻断外界刺激而缓解咳嗽。若用热水冲服会稀释糖浆，降低药物稠度，不能生成保护性薄膜。
咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小儿呼吸道较窄，发炎时黏膜肿胀，渗出物较多，容易引起呼吸道梗阻而出现呼吸困难。因此，在呼吸道感染（尤其是肺炎）时，应多用祛痰药，口服或雾化吸入，如氨溴索口服液，少用镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇咳药（如可待因）。一般对于咳嗽严重、引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。用药剂量按说明书推荐的儿童剂量（每千克体重或每平方米体表面积用量），根据儿童体重或体表面积计算。如果药品说明书中儿童剂量没有确定，则参考国内外相关诊疗指南或从儿科权威书籍，如《临床用药须知》（2010年版）、《国家处方集（儿童版）》、《WHO儿童处方集》、《马丁代尔药物大典》、《实用儿科学》等；或参考成人剂量，根据儿童年龄、体重、体表面积进行推算。一个大致规律是止咳合剂的使用剂量，每次每岁1ml，每次最多10ml。
复方甘草口服溶液中的樟脑成分儿童期慎用，阿片成分婴幼儿期禁用。复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露）说明书要求
2.抗幽门螺杆菌治疗时，伊托比利、果胶铋、克拉霉素这3种药都在饭前服用吗？对于硫糖铝、铝碳酸镁、胃必治、斯达舒、铝镁混悬液，有些医生认为饭前服用好，有些认为饭后服用好，请问正确服用方法是什么？吗丁林与西咪替丁具有相互作用，应如何服用以避免相互作用？
解析 根除幽门螺杆菌目前推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联疗法，推荐的疗程为10天或14天。治疗方案建议优化，尤其抗菌药物单用易诱导耐药，最好联用。胃肠动力药一方面是对症治疗，另一方面通过加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，可减少溃疡创面感染的机会，同时也减轻食物对胃窦部G细胞和细胞壁的刺激，从而帮助减少抑酸药的用量。在服用时间上，抗菌药物餐后服用；铋剂在胃酸环境中形成稳定的凝胶体，覆盖在黏膜表面，使糜烂面和溃疡灶与胃酸及胃蛋白酶隔离，对受损黏膜起到保护作用，根据其作用部位的特性，倾向于建议先于胃动力药服用，以利充分发挥药物作用。药物相互作用影响是复杂的，这就要求我们综合考虑疾病的主要因素，针对主要矛盾权衡取舍、合理安排。
按说明书要求，硫糖铝饭前服；铝碳酸镁、复方铝酸铋（胃必治）、铝镁加混悬液饭后服，痛时即服；维u颠茄铝胶囊（Ⅱ）（斯达舒）直接抗酸，饭前服较好；抗消化性溃疡药物的服用时间大致原则是根据患者疼痛的时间点与药理作用特性选择。
多潘立酮（吗丁啉）与西咪替丁相互影响对方吸收，服用时间最好分开。多潘立酮的对症治疗要求其应该在饭前服，西咪替丁实际上在一些厂家说明书（如原研药物泰为美）是要求饭后服用的。
3.抗生素临床用广泛，青霉素类、头孢类药物，还有大环内酯类、甲硝唑类、四环素类药物，哪些饭前服用，哪些饭后服用？
解析抗菌药物服用的时间点主要考虑药物吸收与胃肠道刺激间的取舍，食物不影响药物吸收的饭后服，影响药物吸收的视影响与刺激程度而定。若为缓释、控释制剂则饭后服。同时注意患者的个体差异（如本身有胃肠道疾患等）。
对于青霉素类药，笔者建议一般饭后服，因食物可减轻或避免部分过敏反应发生的程度与几率。头孢菌素类饭前服较好。
大环内酯类一般饭前服，但克拉霉素可空腹口服，也可与食物或牛奶同服，与食物同服不影响其吸收，治疗幽门螺杆菌时依据新近的《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》抗菌药物为饭后服；地红霉素与食物同服或饭后1小时内服用。氟喹诺酮类诺氟沙星食物严重影响吸收，饭前服；左氧氟沙星、氧氟沙星吸收基本不受食物影响，饭后服；甲硝唑胃肠道刺激严重，饭后服。
抗真菌药伊曲康唑在油性溶媒中易溶解，餐后即服以利于吸收；氟康唑吸收不受食物影响，饭后服；特比萘芬的生物利用度受食物影响，但胃肠道症状非常常见，一般饭后服；为减轻胃肠道刺激，氟胞嘧啶一般饭后服；酮康唑亦餐后即服，但该药肝毒性明显，欧盟、美国和加拿大相继采取了撤市及限制性使用等措施，不建议使用；克林霉素口服迅速吸收，进食对吸收的影响不大，饭后服；林可霉素口服制剂少见，空腹口服仅20%—30%被吸收，进食后服用则吸收更少，一般建议空腹服；磷霉素氨丁三醇空腹口服生物利用度约为37%，餐后口服降低至约30%，建议空腹服；四环素类由于化学结构特点易与高价金属离子形成络合物，同时不良反应多见，已趋于少用，空腹服；目前较常用的是多西环素，进食对其吸收的影响小，饭后服。
4.小儿鼻炎患者，可以口服鼻炎康片（或喷剂）、辛苓颗粒吗？用量是多少？鼻前庭可否外搽皮炎平？
解析 鼻炎常规治疗药物包括解热镇痛药，用于减轻全身症状、退热、缩短病程；减充血剂，1%麻黄碱滴鼻液，2—4滴/次，3～4次/日，应用7天以内，儿童避免高浓度使用，如小儿可用0.5%浓度，婴儿可用0.25%浓度，以氯化钠注射液等渗稀释；若合并细菌感染或可疑有并发症时可全身应用抗菌药物，此时诊断应明确。
中成药联用的基本原则包括遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用；药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。鼻炎康片与辛芩颗粒均含有毒成分苍耳子，过量服用易致中毒。
鼻炎通喷雾剂主要成分麻黄碱，属非处方药，说明书记载，“儿童在成人监护下使用”。建议尽量少用激素。
对于复方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平），小儿应避免使用，并避免接触眼睛和口、鼻等黏膜。