血细胞参数及凝血指标对创伤后并发症及死亡结局的预测价值

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[摘要] 目的:研究创伤患者血细胞参数及凝血指标的特征以及与创伤严重程度的关系。方法:创伤患者分为预后良好组和预后不良组,回顾性分析入院时所查静脉血的血常规和凝血四项指标,用SPSS软件进行统计学处理。结果:预后不良组的白细胞计数升高,血红蛋白及红细胞、血小板计数降低,凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均延长,纤维蛋白原浓度降低,与预后良好组相比差异有统计学意义。结论:创伤患者血细胞参数改变和凝血功能紊乱对病情严重程度及预后有重要的判断价值。

[关键词] 创伤;预后;血常规;凝血功能

[中图分类号] R641 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-055-02

Predictive value of peripheral blood cells and coagulation markers for traumatic complications and death

QIU Hui

(Department of Outpatient, the 306th Hospital of PLA, Beijing 100101, China)

[Abstract] Objective:To investigate the changes of peripheral blood cells and coagulation markers of traumatic patients and to study the relationship between the changes and the severity of illness. Methods:According to the prognosis, traumatic patients were divided into the good group and the bad group. The venous blood samples were taken from the patients at the admission day and following parameters were determined: red blood cells (RBC) , hemoglobin(Hb), white blood cells(WBC), platelet (PLT), prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT) and fibrinogen(Fib). Statistical analysis was done by SPSS software. Results:Compared with the good group, WBC were heightened, Hb, RBC and PLT were declined in the bad group. PT, APTT and TT were longer but Fib were lower in bad group than that in good group. All the difference were of statistical significance. Conclusion:The changes of peripheral blood cells and coagulation dysfunction can be useful to judge the severity and prognosis of traumatic patients.

[Key words] Trauma;Prognosis;Peripheral blood cells;Coagulation function

创伤是对人类生命健康与社会生产的严重威胁之一,随着我国经济发展和工业化进程,尤其是交通运输的提速和高空作业的增多,创伤已成为继心脑血管疾病和恶性肿瘤之外最大的死亡原因。严重创伤的高死亡率和高致残率给家庭和社会带来沉重的负担,如何迅速判断伤情轻重、评估救治工作和预测进展结局,就显得尤为重要。本文旨在探讨创伤患者血细胞参数及凝血指标的特征以及与创伤严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月~2009年12月本院抢救治疗的严重创伤患者100例为预后不良组,其中,男69例,女31例,年龄14~82岁,平均37岁。48例患者死于急诊抢救室、外科手术室或ICU,52例患者治疗过程中出现严重并发症,包括创伤失血性休克39例,感染、脓毒症31例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)15例、弥散性血管内凝血(DIC)12例、多器官功能障碍综合征(MODS)9例。选取同期收治的100例预后良好的创伤患者作为对照组,其中,男69例,女31例,年龄13~80岁,平均36岁。

1.2 研究方法

来院当日全部患者抽取的静脉血急查血常规和凝血四项,包括凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT), 凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(Fib),所有患者伤前均无血液系统疾病及肝肾功能损害,未服用止血、抗凝药物。

1.3 统计学处理

数据以均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS 13.0软件处理,两组间比较采用两样本均数t检验,P

2 结果

与预后良好组相比,预后不良组的白细胞计数显著升高,血红蛋白及红细胞、血小板计数显著降低,凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均显著延长,纤维蛋白原浓度显著降低。见表1。

3 讨论

严重创伤可导致一系列致命的并发症,如失血性休克、感染、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)等。近年来,创伤并发症的早期诊断和早期治疗已取得不少进展,但其发生率及引发的病死率仍居高不下,主要原因在于上述并发症发作凶险、发展极快,一经明确诊断,即使采用目前最先进的治疗手段与治疗措施也难以遏制其发展进程。因此,如能早期预测创伤后并发症及死亡结局,并对高危伤员实施早期干预措施,则可有效降低创伤后并发症的发生率及病死率。国内外学者为此也做了大量的研究,如各种类型的评分系统、急性期反应蛋白和细胞因子、免疫功能指标、生化代谢指标等,但目前在临床应用上都存在一些不确定性和不便利之处。血常规和凝血四项已成为现在大多数医院手术前的常规化验检查,研究其与创伤严重程度的关系、对创伤结局的预测价值具有重要的临床意义。

创伤最常见的早期并发症是失血性休克,如交通事故、高空坠落、钝器殴打等高能量撞击导致器官组织严重损伤、胸腹腔脏器破裂;或锐器直接损伤心脏大血管引起急性大出血,失血时机体的反应和症状取决于失血量的多少、失血速度和凝血因子的含量。本文结果提示,机体损伤越严重,出血部位和失血量可能越多,相应地,血红蛋白及红细胞数目越低,创伤结局和预后也越差。

严重创伤后机体出现全身性应激反应,交感―肾上腺髓质轴和下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴(HPA轴)强烈兴奋,儿茶酚胺和皮质醇分泌增多,神经体液调节紊乱,导致外周血循环中的白细胞数目增加。同时,创伤后机体产生的破碎组织或坏死细胞能使炎性细胞活化并分泌大量的炎性介质或炎性因子,诱发过度炎症反应,机体免疫功能被抑制;应激反应和缺血性损害能引起肠道黏膜屏障的破坏,使其通透性增加,肠道内细菌易位,侵入淋巴和血循环,导致菌血症和内毒素血症,进一步发展为全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症,最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)[1]。可见,白细胞数目越多,提示炎症反应越重,表明创伤对患者的生理影响越大,本文观察表明,白细胞数目增加的程度与创伤严重程度有关,并对预后造成一定的影响。

近年来研究发现,血小板不仅在凝血机制中担当重要角色,而且具有多种生物学活性。严重创伤后由于强烈而持续的应激刺激,血小板在黏附聚集的同时,能释放某些活性物质,如血小板活性因子(PAF)、前列腺素G2(PGG2)、血栓素A2(TXA2)等,产生十分复杂而活跃的生物学效应。这些活性物质或是改变凝血状态,引起血管收缩;或是参与血流调控,改变血管舒张及通透性;或是加强炎症反应,刺激炎性细胞聚集、炎性介质大量释放等,从而在创伤后MODS的形成中发挥影响和作用。因此,创伤后血小板的过度消耗是提示预后不佳的一个重要信号[2]。本文的结果也证明创伤死亡和并发症组的血小板计数显著降低。

严重创伤的病理生理过程中一个重要环节是凝血系统的激活,主要是通过外源性凝血途径来启动[3]。严重的组织损伤或坏死使大量促凝物质入血,其中尤以组织因子较多,进一步激活凝血酶,促进纤维蛋白的形成;同时,由于全身性抗凝机制(如抗凝血酶Ⅲ系统、蛋白C系统、组织因子通道抑制系统)受到破坏,激活的纤溶系统又被Ⅰ型纤溶酶原活化抑制因子(PAI-1)所抑制,都将导致伤者的凝血功能紊乱,致使DIC甚至MODS的发生[4]。本文观察可见,创伤死亡组和并发症组的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均延长,纤维蛋白原浓度降低,表明凝血功能紊乱的程度更为显著,预示着其结局及预后不良。

综上所述,血细胞参数和凝血指标对创伤后并发症和死亡结局具有一定的预测价值,其检查操作简单而便利,技术较为成熟,有助于伤情的评估和预后的判断。

[参考文献]

[1]王正国. 创伤学――基础与临床(上)[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,2006:78-94.

[2]Gando S, Nanzaki S, Kemmotsu O. Disseminated intravascular coagulation and sustained systemic inflammatory response syndrome predict organ dysfunctions after trauma: application of clinical decision analysis[J]. Ann Surg, 1999, 229(1):121-127.

[3]Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma[J]. Injury, 2005, 36(6):691-709.

[4]Levi M, van der Poll T. Two-way interactions between inflammation and coagulation[J]. Trends Cardiovasc Med, 2005,15(7):254-259.

(收稿日期:2010-05-31)