急性下壁右室正后壁心肌梗死1例抢救体会
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患者，男，55岁。因发作性剑突下疼痛14小时，加重3小时，于2005年2月28日凌晨4：50入院。患者于入院前14小时无明显诱因突然出现胸闷，胀痛，气短，剑突下疼痛，呈绞痛，无放射痛，持续约2小时后自行缓解。之后上述症状重复出现2次。于夜间2时患者上述症状再次出现，伴恶心，出汗，怕冷，疼痛持续不减并逐渐加重而急诊入我院。既往有高血压病史10年，最高血压160/90mmHg,父亲及兄弟3人均有高血压病史，无糖尿病史，有慢性胆囊炎病史10年，有吸烟史20年，每天20支。查体：T34℃，P75次/分，R26次/分，BP110/80mmHg，BMI 34.5kg/m。神清，肥胖，急性病容，不止，口唇发绀,舌居中，舌质发黑而干燥，舌边有齿痕，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），双肺清音，未闻及干湿性音，心界叩诊不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，P2≥A2，腹部膨隆，肝脾肋缘下未触及，Murphy(-),剑突下有压痛，无反跳痛，肠鸣音4～5次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。行12导联、V7～V9导联、V3R～V6R导联，ECG示：窦性心律，心率75次/分，心电轴不偏，+65°急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，异常心电图。实验室检查：cTnI(-),ALT 40U/L,AST50U/L,LDH237U/L,HBDH227U/L,CK 145U/L,CK-MB 15U/L；肝肾功、电解质正常；血常规：WBC 7.0×109/L,RBC 5.15×1012/L,HGb 171g/L,PLT 274×109/L,L0.251,M0.124,N0.625,随机血糖7.7mmol/L。
初步诊断：冠心病，急性心肌梗死（下壁、右室、正后壁）；高血压病（2级，极高危）；Ⅱ度肥胖；慢性胆囊炎。
入院后立即给予低流量持续吸氧，心电血压监护，肠溶阿司匹林300mg，嚼服,后改为150mg/日，晨起顿服；低分子肝素2500万U,皮下注射，每日2次。建立2条静脉通道，第1条：生理盐水100ml＋尿激酶150万U（无溶栓禁忌证），静滴，30分钟滴完，续以极化液、果糖二磷酸钠、生脉注射液、丹参注射液、右旋糖酐等扩容、纠正电解质紊乱和保护胃黏膜等治疗；第2条：5%葡萄糖200ml＋鲁南欣康60mg，6滴/分，持续静滴72小时，后改为1次/日。每日液体总量3000～5000ml,并给以洛伐他汀、氯吡格雷、倍他乐可、通心络、复方丹参滴丸等药物综合治疗，同时每间隔30分钟心电图检查1次。约30分钟患者疼痛明显减轻，2小时内胸痛消失，心电图示：抬高ST段回落>50%，间接判断血栓溶解。2周后病情平稳，行冠状动脉造影，术中见右冠状动脉完全性闭塞，左冠状动脉三支病变：前降支近端85%的狭窄，第1对角支开口处80%的狭窄，回旋支近端65%的狭窄，立即在右冠状动脉近端放置3.5mm×33mm支架1个，1周后康复出院。
6个月后复查，又行冠状动脉造影，见右冠状动脉血流通畅，管壁光滑，支架无移位，TIMI分级3级；左冠状动脉三支病变：前降支近中断、第1对角支开口处、回旋支近端均有95%的狭窄，即分别放置3.0mm×24mm、2.75mm×24mm、2.95mm×24mm药物涂层支架3个；1周后完全康复出院，术后随访3个月，患者再无胸闷、胸痛及心悸气短等自觉症状，目前已恢复正常的生活及工作。
讨 论
此患者入院后，即行12导联、V7～V9导联及V3R～V6R导联心电图检查，使诊断及时、准确，为有效治疗奠定了基础。此患者入院时剑突下绞痛，伴恶心、出汗、怕冷，且剑突下绞痛较心前区疼痛为重，心肌酶及肌钙蛋白均阴性，又有慢性胆囊炎病史10年，易误诊为消化系统疾病，给鉴别诊断带来了一定的干扰，因此我们要全面分析、综合判断。
早期正确诊断右心室心肌梗死，对病情的治疗和预后有明显的关系，右心室心肌梗死和左室心肌梗死的治疗有明显的区别，除按心肌梗死一般治疗外，右心室心肌梗死应强调大量输液，以补充足够的血容量，提高右室充盈压和肺楔压，增加左室回流量和左室排血量，慎用单纯的升压药物，不宜用利尿剂，若治疗不及时，方法不得当，死亡率颇高。
急性心肌梗死溶栓疗法能使冠状动脉再通，最大限度地挽救缺血而濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，维护心脏功能，降低死亡率。早期诊断及时溶栓是成功的关键。
下壁及右心室心肌梗死均为右冠状动脉阻塞引起，右冠状动脉分支至窦房结和房室结，阻塞常发生窦房结和房室结缺血，进而导致房室传导障碍，易形成心律失常。应密切观察病情，及时消除。提前预防。
参考文献
1 叶任高.内科学.第5版.人民卫生出版社，2002：294-307
2 于伟琦，张新中.新编心电图学.第1版.学苑出版社，1993：179-187