重症颅脑损伤患者气管切开术及并发症的护理

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【摘 要】目的：探讨重症颅脑损伤患者气管切开术及并发症的护理的作用。方法：对20例重型颅脑损伤后行气管切开进行呼吸道管理患者作回顾性分析总结。结果：20例患者治愈存活16例，死亡4例，早期呼吸道分泌物增多4例，伴血性分泌物3例，脓性分泌物1例，肺部感染1例，皮下气肿1例，咽喉部积痰3 例。结论：重型颅脑损伤行气管切开呼吸道管理，及时清除痰液和痰痂，严格无菌操作规程，规范操作，是防止呼吸道并发症和保障患者生命安全的重要措施。

【关键词】颅脑损伤；气管切开；并发症；外科护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0336―02

重型颅脑损伤是外科常见的急症之一，需要经过外科急救或手术治疗，挽救患者生命，在通过外科急救或者手术治疗之后，为了防止误吸、呼吸道堵塞等呼吸道并发症，常需要行气管切开进行呼吸道管理，防止或减少肺部并发症。

1 临床资料

2007-2010年共收治重症颅脑损伤气管切开患者20例，男13例，女7例，年龄5-70岁，平均45.6岁，16例病情好转，3例死亡，1例放弃治疗。

2 手术后的处理及护理

手术后如何观察和护理极其重要，如经验不足或护理不当，可造成严重后果，特别是对小儿气管切开术后，正确的处理尤为重要。

2.1 室内保温及保湿

正常人上呼吸道尤其鼻腔对吸入的空气有温暖湿润的功能，并吸附阻挡空气中的尘粒和微生物起到净化作用。气管切开后吸入的空气不经上呼吸道，护理上应严格控制探视，探视者须穿隔离衣，戴口罩帽子方可进入病室，保持室温恒定在20～24℃，相对湿度50%-70%利用空气净化消毒器对室内空气循环消毒，这样可基本起到对上呼吸道功能的替代作用。

2.1 专人护理

术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者。同时，应教其家属学会简单的护理知识。

2.3 急救设备

床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备意外脱管和气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。

2.4 手术后呼吸困难

手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；（4）合并纵隔气肿或气胸；

（5）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。

2.5 保持气管套管及呼吸道通畅[1-2]

应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套管取出，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。重型颅脑外伤因咳嗽反射减弱，常有气道分泌物潴留，大量痰液潴留于下呼吸道，且往往无明显咳嗽。加之对二氧化碳潴留不敏感，易出现呼吸衰竭，临床工作中，护理人员可能因没有听到病人咳嗽，喉头也未闻及痰鸣音，而没有意识到病人下呼吸道内痰液的潴留。除了常规的雾化吸入、叩背、适当活动、气道湿化外，需要根据吸痰指证适时适度吸痰，避免因痰液不能顺利排出而出现低氧血症与呼吸窘迫。

2.5.1吸痰一般取平卧位，头偏一侧，也可取侧卧位，有脑脊液耳漏者取患侧卧位。定时翻身拍背，建立床头翻身卡按时执行并记录，对于牙关紧闭者可一人站在患者头端双手托患者下颌，另一人从颊部上下磨牙后的间隙进入咽喉部吸引。听到患者呼吸道有痰鸣音时，应及时吸痰；当呼吸机出现气道高压报警时；或患者的血氧饱和度突然降至94%以下时应立即检查是否痰液阻塞气道，并立即吸痰。另外，定时翻身拍背、叩击胸部促进痰液排出。吸痰管直径要小于套管内径的1/2，吸痰前后要高浓度给氧1～2分钟，以策安全。使用呼吸机者可以给予纯氧，吸氧者可提高氧流量每分钟10L以上吸3min，吸痰负压

2.5.2气道湿化 最常用气道湿化液为0.9%生理盐水。对于气管切开病人可以常规在气管套管口覆盖两层无菌盐水纱布，或消毒处理过的湿化罩套在气管切开管口处，既可以保持有效的呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染。但应注意纱布污染后及时更换，保持无菌。同时纱布应保持潮湿，按时喷水。

2.5.3气管内给药 沐舒坦具有促进粘液排除及溶解分泌物的特性，还可刺激肺泡表面的活性物质的生物合成和分泌，防止肺泡萎陷，促使巨噬细胞吞噬和杀灭细菌，有利于分泌物引流通畅，减少肺部感染发生，因而显著促进排痰。

2.5.4肺清扫：每日两次，即用生理盐水从气管插管口或气管切开套管口注入，快速用力叩背并吸痰直到呼吸音变清，操做时，首先在床旁听有无气道痰鸣音。若有痰呜音，及时行套管吸痰，根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般2-3小时一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着与外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时用力插入内管可将干痂推入气管而产生呼吸困难。

2.6 更换气管套管，伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管。 术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器械及相同的型号的套管。

3 气管切开术后并发症的观察与护理[3]

3.1 出血的观察与护理

经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。

3.2 皮下气肿的观察与护理

皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，3-5天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。

3.3 伤口感染的观察与护理

伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。

3.4 内套管堵塞的观察与护理

行气管切开术后，气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气导管通畅是术后护理的关键环节：（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理；（2）术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅；（3）每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a-糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。

3.5 脱管的观察与护理

造成脱管的原因很多，外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。

4 讨论

重型颅脑损伤的患者多数处于昏迷状态。咳嗽吞咽反射消失，痰液积聚，容易引起呼吸道阻塞，通气、换气功能障碍，加重脑缺氧，进而加重脑水肿，形成恶性循环。气管切开是抢救重型颅脑损伤患者的一种重要的急救措施。要求护士具有丰富的临床经验，扎实的理论知识和较高的技术操作水平，严格无菌观念和无菌技术操作、做好基础护理、采取有效的气道湿化、吸痰、防止肺部感染，严密观察病情，降低气管切开患者术后并发症，提高脑外伤患者的抢救成功率。

参考文献：

[1] 刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范（基础篇）[M].广州：广东科技

[2] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海：上海科学技术出版社，2002：259 260.

[3] 王萍.气管切开患者的护理进展[J].中华护理杂志。2006，4l（6）：556―557.