16例微钻孔治疗颅内血肿的护理体会

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[摘要] 通过对北京航天总医院神经外科16例微钻孔治疗颅内血肿的护理工作进行总结分析，认为充分做好术前准备、术后密切观察生命体征、做好微创引流的护理、加强呼吸道管理、及时处理并发症、加强基础护理、早期指导功能锻炼，能及时发现病情变化，减少并发症，提高了患者的生存质量，护理方法积极有效。

[关键词] 微钻孔；颅内血肿；护理体会

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-174-02

微创颅内血肿清除术是应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻/手钻动力驱使下直接穿颅刺入血肿，将穿刺针保留在血肿中，然后应用血肿粉碎器及生化酶技术将血肿液化，经针腔排出体外，清除及治愈血肿的方法。我科自2005年1月~2005年6月用此法治疗颅内血肿16例，效果满意。

1临床资料

本组病例男性12例，女性4例，平均年龄47岁，术前均有意识障碍：意识模糊2例，嗜睡2例，浅昏迷8例，昏迷伴脑疝4例。血肿部位：基底节区6例，枕叶4例，硬膜外血肿4例，颞叶2例。外伤性血肿6例，高血压脑出血10例，其中血肿量30 ml以下3例，30～40 ml 13例，41～50 ml 10例，所有病例均有不同程度的脑室受压，中线结构移位4例[1]。

2治疗方法

使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT片选择病灶面积最大层面中心为靶点，确定颅骨钻孔位置及穿刺深度，选择合适长度穿刺针，经头皮电钻钻穿颅骨直达血肿腔，于侧管连接注射器，抽吸出血肿液态部分，一般吸出血肿的20%～40%，血肿液态部分清除后，置入针型血肿粉碎器，以生理盐水进行冲洗，碎吸血肿半固态部分，冲洗后接无菌引流袋，第一次冲洗后，以尿激酶生理盐水溶液10 ml注入血肿腔内，夹闭引流管1～2 h后开放，每日冲洗一次，约4～5 d后复查头颅CT，见残留血肿

3治疗结果

本组16例均一次性穿刺成功。复查CT见血肿腔内只残存少量血肿（≤2 ml，中线结构移位者复原。未发生颅内感染、癫痫、急性硬膜外血肿、脑内血肿复发、应激性溃疡及呼吸道感染等并发症。术后无明显后遗症状者6例，视野缺损、同向性偏盲4例，偏瘫6例。

4护理体会

4.1术前准备

术前备皮：备2%利多卡因5 ml，液化剂(肝素12 500～25 000 U，尿激酶50 000 U)，生理盐水10 ml，血肿冲洗液(0～4 ℃生理盐水500 ml加肾上腺素1 mg)；穿刺针及电钻1套，无菌治疗巾、小碗、注射器、引流袋、纱布、手套等。行CT检查并作穿刺标记。向患者及家属说明治疗的意义及配合要点，取得理解与信任，以利配合。

4.2术后护理

4.2.1病情观察意识监测，动态观察患者意识变化，30 min记录1次，发现异常及时报告并协助处理。如穿刺术后意识障碍逐渐加重，可能有继发性出血。本组资料显示意识障碍程度轻者，出血量较少(≤20 ml)，意识障碍程度重者，出血量较多(21～60 ml)，说明意识障碍程度与出血量呈正相关；观察生命体征，五参监护仪监测血压、脉搏、呼吸，1次/30 min。血压一般控制在14.45～20.00/9.50～12.00 kPa（105～150/70～90 mmHg），以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿；瞳孔观察，资料中显示出血量≤20 ml，意识障碍轻者瞳孔变化不明显；首次出血量≥50 ml或累计≥120 ml者则瞳孔变化明显，提示瞳孔变化和意识障碍程度与出血量有明显关系。观察时必须与使用冬眠药物及室内光线暗或躁动时的瞳孔变化相鉴别，前者为双侧瞳孔缩小，光反应迟钝；后两者则双侧瞳孔散大，但光反应敏感。肢体运动功能观察。肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如随着病程的延长出现继发性偏瘫或开始轻度偏瘫，以后逐渐加重，提示颅内有继发性出血、脑组织水肿加重或引流不畅。

4.2.2呼吸道管理患者取平卧位，头部抬高15°～30°，并保持头偏向健侧，防止误吸。一般不用安定类药物，以免抑制呼吸、咳嗽反射。给氧，2～4 L/min，视病情调节给氧时间。已行气管切开者按气管切开术后护理，严格执行无菌操作，及时吸痰保持呼吸道通畅；室内定时空气消毒，预防感染。本组气管切开3例，无一例发生并发症。

4.2.3微创引流的护理[2]穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30 cm。如为脑室引流(本组1例)，引流袋液面应高于脑室20 cm左右。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降。头部制动，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。防止管腔阻塞。如出现引流不畅，检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等。如为血凝块阻塞，可由上而下轻轻挤压引流管，1～2次/d，或按无菌操作原则用液化剂10～15 ml注入，1～2次/d，每次夹闭引流管1 h后开放。如阻塞仍未解除，可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸，适当调整穿刺针以利引流。本组有1例因血凝块阻塞针管出现引流不畅，立即注入尿激酶20 000 U，夹闭引流管1 h后血凝块液化，引流通畅每4小时记录1次引流液量及性质，以了解是否有继续出血倾向。搬运时夹闭引流管，避免引流液回流。穿刺部位的护理：定时换药，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。

4.2.4并发症的护理泌尿系感染，本组发生1例。取尿标本作细菌培养，根据培养结果选择敏感抗生素；用无菌生理盐水100 ml加庆大霉素80 000 U冲洗膀胱，2次/d；外阴及尿道口用0.5%碘伏棉球擦拭消毒，4次/d。1周后感染控制，清醒后及时拔出尿管。肺部感染，本组发生1例，经及时清除呼吸道分泌物，静脉应用抗生素，用庆大霉素80 000 U、α-糜蛋白酶4 000 U、加生理盐水10 ml行雾化吸入，3次/d，连续1周好转。肠道感染，本组发生1例。经调整饮食的配方及鼻饲抗生素，3 d后好转。本组未发生穿刺处及颅内感染。深静脉血栓的预防。观察双下肢动脉波动情况及皮温、皮色，双下肢给予淋巴助动治疗，2次/d。早期被动肢体活动。

4.2.5加强基础护理限制探视人员，定时开窗通风和行空气消毒。用生理盐水行口腔护理，2次/d，预防口腔炎及霉菌感染。加强皮肤护理，如卧气垫床，温水擦洗，定时翻身，局部按摩，防止压疮；翻身时注意头部不宜过屈、过伸或过度转动，以免影响脑血液供应。昏迷者以鼻饲流质供给营养，宜现配现用，少量多次，鼻饲前吸痰，鼻饲后30 min内避免吸痰，防止恶心呕吐。

4.2.6功能锻炼与出院指导术后24 h开始肢体功能锻炼，由被动至主动，频率由少至多，幅度由小至大，由健侧至患侧，时间由短至长，循序渐进，以不疲劳为度。1～2周后，患者意识清醒，生命体征稳定，肌力有所恢复，可自行翻身坐起、站立及肢体主动运动训练。嘱出院后每周复查血压1次，遵医嘱坚持用药，保持情绪稳定、大便通畅，坚持功能锻炼，如有不适，随时复诊。

5讨论

各种颅内血肿保守治疗的目的是在于保护血肿周围脑组织，预防和治疗脑水肿和颅内高压，促进脑功能恢复，特别是对病情进展相对缓慢，血肿量未达开颅指征，症状较轻以及高龄患者最大限度地保护了脑功能，提高了患者的生存质量，使其提早进入康复期，减轻了患者的痛苦，同时也明显降低了住院费用，但应注意多发散在血肿或小脑出血量较大时慎用，本次护理不足之处在于缺乏专业的肢体康复训练，作者认为应根据患者具体情况选择治疗方式，早期实施专业的康复训练能达到最佳的治疗目的，大大地提高患者的生存质量。

[参考文献]

[1]郑典刚.微创手术治疗颅内血肿51例分析[J].中国现代医药杂志,2007,9:89-90.

[2]李昌娟,罗秀金.急性脑出血床旁颅内血肿微创清除术的护理 [J]. 护士进修杂志，2001,19(9):667-668.

(收稿日期：2008-07-08)