胆囊切除术后残余胆囊的防治探讨
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【摘要】目的：探讨胆囊切除术后残余胆囊的防治方法。方法：回顾性分析10年间收治的17例胆囊切除术后残余胆囊的临床资料。结果：17例中初次手术行经典胆囊切除术9例，小切口胆囊切除术3例，腹腔镜胆囊切除术5例。采用超声、CT、ERCP和MRCP等影像学方法可在术前明确诊断残余胆囊。17例均再次手术成功，切除残留胆囊，症状均消失，疗效满意。结论：合理掌握胆囊切除术的手术时机和手术方式，术中解剖清楚胆囊三角，在距胆总管0.3～0.5 cm处切断结扎胆囊管，是预防残余胆囊的关键；手术切除是治疗该病的有效方法。
【关键词】胆囊切除术；残余胆囊；防治
文章编号：1009-5519（2007）08-1130-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
胆囊切除术中胆囊管残留过长，术后可以生长形成小胆囊，或胆囊切除后遗留的部分胆囊，被称为“残余胆囊”[1]。近年来，随着经典胆囊切除术 (Conventional cholecystectomy，CC)在基层医院的普及和小切口胆囊切除术(Mini-lapcholecystectomy，MC)、腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛应用，残余胆囊的发生率有所增加。现就我院1996年1月～2005年12月收治的17例胆囊切除术后残余胆囊的临床资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组17例，男7例，女10例。年龄25―69岁，平均46.3岁。初次手术行CC 9例，MC 3例，LC 5例。急诊手术10例，其中急性期6例，亚急生期4例，择期手术7例。本院手术3例，外院手术14例。
1.2 临床表现及诊断：患者均有胆囊切除手术史，术后再次出现右上腹疼痛，轻者表现为上腹隐痛不适、厌油腻、腹胀，重者右上腹阵发性绞痛伴向右肩部放射，呈间歇性，同时伴恶心、呕吐，少数患者伴发热、黄疸。首次症状出现时间不等，最短时间为术后10天，最长为术后3年。根据病史、临床表现和影像学检查，均可在术前诊断为“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”。本组病例中B超确定6例，CT确定3例，MRCP确定5例，ERCP确定3例。
1.3 治疗及结果：所有病例均在非急性发作期行残余胆囊切除术，其中2例同时行胆总管探查T管引流术。切除组织送病理检查，结果均诊断为慢性胆囊炎或慢性胆囊炎、胆囊结石，未发现肿瘤和恶变情况。所有病例手术后症状消失，痊愈出院。
2 讨论
2.1 残余胆囊的发生原因：残余胆囊常为多种原因所致：（1）因胆囊炎症反复发作，胆囊与周围组织严重粘连，致使组织结构难以辨清，术中难以充分显露胆囊三角，使胆囊颈管遗留过长；或因急性胆囊炎(特别是在亚急性期)胆囊壁重度充血水肿，导致剥离困难，被迫行胆囊大部切除术，未彻底探查胆囊残端致结石遗留，或对胆囊残端黏膜未认真处理。（2）胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管并行，开口于胆管后壁、左侧壁等，也是造成残余胆囊的主要原因。胆囊切除术时，术者未能及时认识和发现胆管变异，造成胆囊管遗留过长或胆管损伤。（3）随着基层医院胆囊切除术的不断开展，各医院手术医师的水平参差不齐，或由于术者经验不足、过于自信自负，术中不顾“三管”的解剖关系，见胆囊管就处理，仅满足于切除而造成胆囊管残留过长或残留部分胆囊。（4）近年来LC在我国已广泛开展，由于LC是利用器械远离手术野进行操作，缺乏开腹手术的那种手感；另外，术者在胆囊三角解剖不清的情况下，没有及时中转开腹，不敢冒损伤肝外胆管的危险去解剖胆囊管，结果使胆囊颈管及结石残留。本组有5例首次手术是LC。（5）术中麻醉不完善或部分术者一味追求小切口，致使胆囊三角不能充分显露，胆囊底部向颈部的剥离不全，留下部分胆囊。
2.2 残余胆囊的诊治：当患者有胆囊切除术病史，出现右上腹或上腹绞痛，右肩背部放射痛，甚至发热、黄疸时，应考虑是残余胆囊的可能[2]，借助影像学检查包括B超、CT、MRCP或ERCP等项检查，一般诊断不困难。B超显像对残余胆囊具有较高的诊断准确率、操作简便、无创伤及费用低廉等优点，应作为术后诊断残余胆囊的常规检查方法[3]。在B超初诊残余胆囊的情况下，可选用MRCP，进一步明确诊断的同时，还可以清晰显示肝内外胆管解剖情况。若MRCP显示不满意，则可再选择ERCP。
由于残余胆囊的症状易反复发作，特别是部分患者伴有胆囊结石，甚至可以癌变，所以一般应再次手术。手术时机以非急性发作期为宜。残余胆囊一般病变较小，加之长期炎症刺激，局部粘连，尤其是与胆总管、十二指肠粘连较为严重，暴露十分困难。再次手术时，完善的麻醉、清晰的术野暴露、精细的解剖以及术者的丰富经验是手术成功的关键。手术的重点是解剖清楚胆囊管、胆总管及肝总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口，切除残余的胆囊。当残余胆囊与胆总管粘连紧密，不易分离时，可切开胆总管，从胆总管内探明胆囊管走向，在金属探子引导下，游离残端，可以避免胆管损伤。若同时合并胆总管结石，应先处理胆总管病变，再处理残余胆囊。
2.3 残余胆囊的预防：我们认为预防残余胆囊应注意以下事项：（1）应提高对胆囊切除术的认识。胆囊切除术本身就是一个较复杂和充满危险性的手术，应该由具有相当经验的外科主治以上医师来主刀胆囊切除术，决不能掉以轻心。（2）选择恰当的手术时机和手术方式。急性胆囊炎时，要行急诊胆囊切除术应在72小时以内进行，超过72小时应该抗炎保守治疗，无效时拟行胆囊造瘘术。术前应根据实际情况，合理选择CC、MC或LC。CC可以胜任各种复杂情况的胆囊切除；在行MC或LC时，若胆囊三角炎症、粘连、水肿严重，解剖不清，应该及时主动扩大切口或中转开腹手术，不要盲目追求微创[4]。（3）术者应熟练掌握正常胆管解剖，熟悉胆囊管的解剖变异。手术时要确认胆囊管、肝总管、胆总管的三管关系，在结扎胆囊管时，要在距胆总管开口处0.3～0.5 cm准确结扎胆囊管。注意使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，则影响正确判断及结扎。如在术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时调整。（4）满意的麻醉也是手术成功重要保证。胆囊切除术不仅需要良好的镇痛，还要良好的肌松效果。在硬膜外麻醉不满意的情况下，应及时改为气管插管全身麻醉[5]。（5）术中经胆囊管、胆管造影，可能确认胆囊管与胆总管的关系，避免胆管损伤和胆囊残余，临床上可考虑采用。
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