医改:全球视角下
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没有一个国家的医疗保障制度是完美的，公平和效率是当今各国医疗保障制度改革不可回避的两大问题
在世界范围内，没有哪个国家的医疗保障制度模式敢称完美，且都未曾对医改止步。公平和效率，是当今各国医疗保障制度改革不可回避的两大问题。
一般而言，以英国为代表的全民医保模式、以德国为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式，及以新加坡为代表的个人储蓄模式，被视为四种主要医疗保障制度模式。这四种模式各有利弊。
英国：高福利低效率
英国的全民医保模式，具体由政府通过国家税收的形式，筹集医疗保障资金，以此向国民提供免费或者低收费的医疗服务。英国政府强调国民应广泛平等地享受医疗服务，国家医疗预算按照全国各地的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家医疗服务。
英国医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。政府通过实施财政预算管理，实现医疗保障费用的收支平衡。国家财政预算在卫生保健费用方面的投入，占总卫生费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。
英国模式融入了“社会主义”的福利国家思想，强调社会公平。即便在不少西方国家民众看来，这一制度也是令人羡慕的。它对小病的诊疗和疾病的预防比较到位，也曾一度以较低的人均开支，获得了较高的预期寿命和较低的婴儿死亡率。
但是，其缺陷也非常明显：全民医保模式离不开国家对医疗资源的高度垄断和高度计划性的配置，由此，市场机制对卫生资源的配置、医疗价格的制定基本不起调节作用。虽然资金来源比较稳定，但由于医疗资源和财政资源都由国家统一管理分配，缺乏对需方的控制，容易造成医疗资源的巨大浪费，使国家财政负担日益沉重，甚至赤字增加。同时，也在很大程度上造成服务效率低下、服务质量差、医生队伍积极性低落、患者候诊时间长等问题。
1989年，英国政府推动了一场旨在增加医疗卫生系统竞争机制的改革，主要内容是：建立政府购买医疗服务的制度，调动医疗服务供方的积极性，令医院和社区卫生服务机构成为自我管理的经济集团，由其投标竞争政府的卫生投入和服务机会。这种买方与卖方的分离形成了内部市场，一家医院想要生存下去，就必须通过优质的服务吸引足够多的患者。
德国：医保医疗相互制约
德国模式是一种以社会保险形式提供的医疗保障模式。在这一模式下，需要通过社会保险为主的方式筹集医疗卫生资金。因此，医疗保障和医疗服务体系相互分离，雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务。
德国是社会保险的发源地。国家的法律规定人人都应购买医疗保险，这是一种强制性的措施，政府意图以此来实现社会统筹和互助共济。
社会保险模式强调公平与福利，通过国家强制实现高覆盖率，从而得以在全社会范围内进行统筹，实现个人收入的再分配。其中，高收入者可选择参加较为昂贵的私人医疗保险或者是国家强制的社会医疗保险，低收入者必须参加社会医疗保险。低收入者和贫困者可得到较多的政府补贴用以支付医保费用。这样，人们就能够机会均等地享受基本医疗服务。
社会保险主要由大约500个地方疾病基金进行组织，这些基金相互独立、自我管理，以协议价格的方式对提供保健保险的医院直接进行补偿。总体上，由这些基金支付的费用大约占卫生保健支出的70%。法律要求疾病基金必须提供全面的“一揽子保健”，包括由私人医生提供的急诊保健、医院保健、护理院保健，以及一系列的预防服务。
德国模式必然要求政府的强力介入。但和英国模式不同的是，德国模式并非政府直接参与资源配置，而是通过医疗保险机构维系一个互相制约的分权系统。德国医疗保险机构并不隶属于任何一个政府部门，而是实行自我管理的独立机构，政府仅对其进行监督。医院系统也是相对独立的，联邦政府负责制定有关政策和法案，州政府负责医院的规划和州医院的管理，同时监督疾病基金和医生协会等组织。地方政府则监管地方医院和公共健康项目。
德国模式的优点在于可灵活调动社会各方财力，保证高质量的服务，并为不同人群提供多种选择。通过政府监管和供需双方的监督制约，可在一定程度上抑制医疗费用的浪费。但是，德国模式也存在抗风险能力弱、大病费用上涨、预防意识不足等弊端。由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。
面对缴费率上涨过快，财政可持续性差，德国人也始终在孜孜不倦地探索新的“费用控制途径”。1986年，德国对医疗总费用实行封顶；1989年，德国对许多医疗项目实行了共付费用的方式。为了解决医生过剩问题，德国对医生采取了强制退休措施；1993年，德国还进行了对保险公司的疾病基金系统引入竞争机制的改革，令德国人可较为自由地更换保险基金。
美国：混合型医保模式
美国模式其实是一种混合型医疗保障模式。这是以较为发达的社会医疗救助制度为基础，以商业保险为主体的医疗保障制度。国家仅通过立法规范商业保险市场并给予必要支持。由此，美国是发达国家中惟一没有全民医保制度的国家。政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，其医疗机构，无论是资金来源还是医疗供给方式等，都是以私营为主。
在美国，医疗保障系统分为几个层次。最基础的是联邦政府和州、地方政府，向那些没有私人保险的老年人和穷人，提供具有社会救质的社会医疗保险。另外，政府还举办医疗福利保障计划，向联邦政府雇员、军人、退休军人及家属、军队伤残人员、土著人提供医疗服务，以此满足他们的卫生保健需求。
和英国模式、德国模式政府主导的“全民医保”相比，美国模式政府对医疗保障的介入十分有限。美国政府用于医疗保障的支出占卫生总费用的比例，不仅在发达国家中是最少的，在所有经合组织国家中也是最少的，其比例远远低于世界平均水平。由于美国模式的主干是面向中产阶级的商业医保，医保覆盖面相对较低，超过一成的国民没有医保。同时，商业医保制度下医疗费用十分高昂，2003年人均逾5711美元。面对昂贵的诊疗费用，因病返贫的事例时有出现。
事实上，美国多届政府都试图将医疗保障的覆盖面扩大到全民。克林顿执政时期，还专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，实行“全民医保”。由于该计划有失完善，最终遭到各阶层抵制而流产。尽管如此，民众对于现有医保体制的不满情绪由来已久，医保改革再次成为2008大选中选民最关心的议题之一。候选人纷纷提出自己的医改计划，希拉里又一次提出了调整后的“全民医保”计划。
新加坡：完全积累模式
新加坡模式，是一种政府强制个人进行储蓄的完全积累模式。这一模式和英、德、美三国迥然不同，由国家颁布法律规定，强制性地要求雇主、雇员交费建立以个人或者家庭为单位的医疗储蓄账户，用来支付日后患病所需的医疗费用。新加坡模式的缺点则是互济性弱，且资金价值受金融市场影响大，因此，也试图通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。
在全球范围内观察，医保覆盖面的扩大，公平性和可及性已经成为众所追求的目标。与此同时，随着老龄化加速、技术的进步、民众对健康关注度的提高，医疗费用的持续增长已经成为难以遏制的普遍趋势，这又对医疗保障制度的支付能力提出了严峻挑战。能否扩大保障的覆盖面，进而向全体公民公平地提供卫生服务；能否提高医疗体系的效率，从而有效节约卫生费用或控制卫生费用的增长率，并改善服务质量，这是世界上任何一个医疗保障制度必须探索的课题。