跟腱断裂术后运动康复治疗观察
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摘 要 目的：探讨开放性跟腱断裂修复术后运动疗法康复治疗与自然恢复对疗效的影响。方法：对52例开放性跟腱断裂术后患者临床资料进行分析，术后随访8～18个月，观察疗效。结果：按Arner-Lindholm疗效评定标准，运动康复组优良率90.32%(28/31)，自然恢复组优良率71.42%(15/21)。术后运动康复组伤口感染1例，无再次断裂。自然恢复组伤口感染3例，皮肤与跟腱粘连1例，再次断裂3例。结论：开放性跟腱断裂术后规则运动康复治疗，能有效提高疗效，减少术后并发症。
关键词 跟腱断裂 运动康复 观察
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.075
Abstract Objective:Explore the effort of Exercise therapy rehabilitation and natural recovery after open repair of Achilles tendon rupture.Method:52 cases of open clinical data of patients followed up 8-18 months after Achilles tendon rupture were analyzed to observe the effoet.Result:By Arner-Lindholm evaluation standard，Exercise rehabilitation group has a good rate of 90.32%(28/31),natural recovery group has a good rate of 71.42%(15/21).1 case has wound infection in Postoperative exercise rehabilitation group,no re-fracture.3 cases has wound infection in Natural group,1 case has Achilles tendon adhesion,3 cases has Achilles tendon re-fracture.Conclusion:regular motion achilles tendon rupture rehabilitation can improve efficacy,reduce postoperative complications after Achilles tendon rupture.
Key Words Achilles tendon rupture;Exercise therapy;Observation
跟腱断裂是一种常见的损伤。对于跟腱断裂，治疗以手术为主，而术后康复治疗直接影响到跟腱的功能恢复。2007年10月～2010年8月手术治疗开放性跟腱断裂患者73例，术后随访52例，随访8～18个月，术后行运动康复治疗31例，自然恢复21例。本文对两组疗效进行比较。
资料与方法
本组患者52例，术后规则运动康复治疗31例，自然恢复21例。运动康复治疗组男17例，女14例，年龄18～58岁，平均36.6岁。左侧13例，右侧18例。受伤原因：瓷片割伤18例，铁片割伤5例，玻璃割伤6例，刀割(砍)伤2例。自然恢复组男13例，女8例，年龄14～62岁，平均34.3岁，左侧7例，右侧14例，受伤原因：瓷片割伤15例，铁片割伤2例、玻璃割伤4例。所有病例均为新鲜损伤，均有外伤后局部疼痛，踝跖屈无力，上下楼梯等日常活动受限。体检见跟腱局部空虚，失去正常跟腱外形，腓肠肌肌腹紧张，跖屈无力，单足提踵试验阳性，Thompson's征46例阳性，6例阴性。
手术方法：采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，在麻醉下对创面进行彻底清创。如断端碎裂，则需适当修平整。然后只将远近端稍作显露，采用改良Kessler缝合法和1号丝线垂直锁边缝合跟腱。
术后处理及运动疗法：术后常规使用广谱抗生素，并予踝关节跖屈30°屈膝30°，长腿石膏前托固定4～6周。⑴运动康复治疗组采用康复治疗：①术后第1天开始，在床上练习患肢抬高练习，3次/日，每次20分钟，每次3～5组，并做跖趾关节活动。②术后3周拆去膝以上石膏，开始进行膝关节伸屈练习及股四头肌力量练习。③术后4周，每天用自制的中药薰洗Ⅰ号(大黄15g，黄柏15g，薄荷15g，泽兰15g，侧柏叶15g，松节15g，苏木15g，海风藤15g)泡脚，2次/日，每次20分钟。泡脚后进行滚筒练习(圆木直径10cm，足踏于筒上来回滚动)。④术后5周祛除石膏托，鞋内垫高跟(后跟高2.5～3.0cm，用硬纸板10余层)与健侧高度相同，持拐着地行走，部分可负重，硬纸板每2～3天祛除1层。⑤术后8周，开始提踵练习，逐步祛除拐杖。⑥术后3个月穿普通鞋并循序渐进的进行行走和慢跑训练，5个月后可根据情况进行适当的体育活动。⑵自然恢复组：去除石膏托后，无进行系统、有效的主动、被动练习，由自己逐渐行走。
结 果
52例患者获随访，随访时间8～18个月，平均11个月。疗效评定采用Arner-Lindholm评定法［1］：①优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小＜1cm，背伸或跖屈角度减小＜5°；②良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小＜3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；③差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小＞3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减少＞15°。结果：运动康复组优28例，良2例，差1例。术后伤口感染1例，无皮肤坏死，无再次断裂，优良率9032%。自然恢复组优15例，良3例，差3例，伤口感染3例皮肤与跟腱粘连1，再次断裂3例，优良率7142%。两组优良率比较差异显著(P＜005)，两组并发症比较运动康复组明显低于自然恢复组(P＜005)。
讨 论
开放性跟腱断裂修复术后并发症发生率较高，有的高达73%［2］，成功的跟腱修复不仅取决于充分的缝合、精确的张力纠正，也取决于正确的术后处理和康复训练，以求在短时间内恢复肌腱力量，在开放性跟腱断裂修复术后，如果没有一个良好的康复程序并严格执行，过早参加剧烈活动则易发生跟腱再断裂。因此术后的功能锻炼过程十分重要，而过长的制动时间势必导致关节僵硬和肌肉萎缩。Noyes实验显示［3］，制动后胶原的分解代谢加强，能够抵抗较高张力的Ⅰ型胶原减少，不成熟的Ⅲ型胶原增加。过去认为术后应采用屈膝30°，踝关节跖屈30°，长腿石膏前托固定患肢6周以上，虽然有时进行间歇调整，但跟腱以及小腿三头肌实际上是处于无张力或低张力甚至是跟腱“堆积”状态下的愈合［4］，这种状态可能抑制了愈合过程中跟腱感应“主动”机械信号刺激的关键时机。从动物实验研究方面的结果上，认识到训练是改善肌腱的力学性能的重要途径，合理的运动方式可以提升肌腱的生物力学性能［5］。Zamon等通过研究鼠跖肌腱的过度运动模型发现：运动使原处于静止状态的腱细胞转化为活跃的腱细胞。从本组病例观察中，运动康复组并发症明显低于自然恢复组。可见早期给予动态应力刺激，对促进组织的愈合、减少后遗症等是十分有利的。
参考文献
1 Arner O.Lindholm A:Subcutaneous rupture of the Achilles tendon;a study of 92 cases.Acta Chir Scand Suppl,1959,116(239):1-51.
2 毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社,1992:171-173.
3 Noyes FR.Functional properties of knee ligaments and alterations induced by immobilizatonn.Clin Orthop,1977,123:210.
4 Strom AC.Casillas MM:Achilles tendon rehabilitation.Foot Ankle Clin,2009,14(4):773-782.
5 Simonsen EB,Kltgaard H,Bojsen-Moller F.The influece of strength training，swim raining and ageing on the Achilles tendon and m.soleus of the rat［J］.J Sports Sci,1995,13:291-295.