右旋美托咪啶在眼科手术中的应用

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【摘要】 目的 探讨右旋美托咪啶(Dexmedetomidine，Dex)在玻璃体手术中应用。方法 选择择期行玻璃体手术患者60例，随机分入异丙酚联合舒芬太尼监测麻醉(monitored anesthesia care,MAC)(Group P)和右旋美托咪啶MAC组(Group D)。每组30例，两组患者均行球周阻滞麻醉，并连接双频谱指数(Bispect ral index，BIS)监测仪，监测并维持BIS值在70~80间，观察平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、呼吸频率(Respiratory rate，RR)、Ramsay镇静评分、视觉模拟法(visual analogue scale VAS)疼痛评分及术中眼心反射和术后恶心呕吐等不良反应。结果与麻醉前比较，P组中除了术后1 h的MAP、HR、镇静评分无统计学意义外,其余时间点MAP、HR、镇静评分、疼痛评

分差异有统计学意义(P

【关键词】 右旋美托咪啶;镇静;镇痛;玻璃体手术

【Abstract】 Objective To investigate efficacy,safety and feasibility of Dexmedetomidine in vitreous surgery.Methods Sixty patients undegoing vitreous surgery under peribulbar anaesthesia were randomly divided into Dexmedetomidine group(Group D)and Propofol combined with Sufentanyl group(Group D)each with 30 cases.The patients were monitored with Bispectral index(BIS)and keep BIS between 7080,sedation was titrated to a Ramsay sedation score of 3.Mean arterial Pressure(MAP)、Heart rate(HR)、Respiratory rate(RR)during the investigation were obtained.The visual analogue scale VAS and amsay sedation score were evaluated.Intraoperative reactions such as oculocardiac reflex,hypoxemia,restlessness,nausea and vomiting groaning were assessed.Results Compared with preanaesthesia,there was significant difference in MAP,HR,Rasmay sedation score and VAS score(P

【Key words】 Dexmedetomidine; Sedation; Analgesic; Vitreous surgery

眼科玻璃体手术因难度大、时间长、操作精细，要求镇痛完全、患者充分安静、合作［1］。目前国内大部分施行玻璃体手术的成年患者通常是在球后/球旁神经阻滞麻醉下进行，牵拉、切割等手术操作刺激常使患者感到疼痛、严重不适和紧张焦虑，术中需要辅以一定量的镇静药和镇痛药如咪唑安定、丙泊酚或阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼［2］等。然而，咪唑安定、丙泊酚均可能导致过度镇静或烦躁，阿片类可能导致呼吸抑制，所有这些副作用均可影响患者术中的配合。右旋美托咪啶为新一代高度选择性的α2肾上腺受体激动剂，同时具有镇静、镇痛作用而无呼吸抑制的特性，在临床上日益引起重视，已在ICU得到广泛的应用［3］。目前临床上玻璃体视网膜手术的麻醉常用丙泊酚复合舒芬太尼进行MAC复合球周阻滞麻醉，本研究观察Dex和丙泊酚复合舒芬太尼用于玻璃体手术患者的镇静、镇痛效果，探讨其有效性、安全性和可行性。

1 对象和方法

1.1 对象 选择择期行玻璃体手术患者60例，ASA I~Ⅱ级，18~65岁，男40例，女20例。随机分为丙泊酚复合舒芬太尼组(P组),右旋美托咪啶组(D组)，每组各30例。两组患者性别、年龄、体重、夹杂症等一般情况相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者不使用术前药均禁食8 h。入手术室室后开放上肢静脉，随后以10 ml/(kg•h)的速度输注,两组患者均连接OMEDA compact S/5多功能监测仪，常规监测MAP、HR、脉搏血氧饱和度(SpO2)，并于前额连接Aspect XP双频谱指数(Bispect ral index,B IS)监测仪(Aspect公司，美国)连续监测BIS，鼻导管吸氧3 L/min。球周麻醉前进行Ramsay镇静评分，镇静评分标准：1分，患者焦虑(或激动不安)；2分，患者平静合作，具有定向力；3分，患者嗜睡，能听从指令；4分，患者入睡，大声呼唤反应敏捷；5分，患者入睡，大声呼唤反应迟钝；6分，患者入睡，对刺激无反应。随后D组患者由TCII型输注泵(北京思路高科技公司)输入右旋美托咪啶(2 mg/ml)，开始10 min内输注负荷剂量0.6 mg/kg,随后输注每小时0.4 mg/kg,剂量在0.1~0.6 mg/kg 间调整，维持BIS值在70~80之间；P组患者TCII型输注泵输注丙泊酚复合舒芬太尼混合液，其中异丙酚10 mg/ml，舒芬太尼0.5 ug/ml。维持BIS 70~80之间，并在镇静评分为3时，由同一麻醉医师用2％利多卡因+0.75%左旋布比卡因＋100 U玻璃酸酶混合液6~9 ml行球周阻滞，消毒铺巾后，手术开始，术中两组患者均调整输注量，维持BIS在70~80之间。手术结束后停止输注。

1.3 观察项目

1.3.1 血流动力学和呼吸变化 MAP、HR和RR分别于麻醉前、手术开始时(0 min)、术中10 min、20 min、30 min和术毕及术后1 h记录数据。

1.3.2 ①Ramsay镇静评分,分别于麻醉前、手术开始时、术中10 min、术中20 min、30 min术毕及术后1 h进行7次术中镇静评分；②视觉模拟法(visual analogue scale VAS)疼痛评分，分别于麻醉前、手术开始时、术中10 min、术中20 min、30 min、术毕及术后1 h进行7次VAS疼痛评分；③术中及术后不良反应：包括术中眼心反射、低氧血症、躁动、及术后恶心、眩晕、昏睡等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件包进行分析，两组患者在各时间点的平均动脉压心率呼吸ramsay评分及VAS评分以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，两组患者术中术后的不良反应采用计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 血流动力学结果

两组组内不同时间点MAP、HR、RR的变化见表2。与麻醉前比较，P组中除了术后1 h的MAP、HR差异无统计学意义外,其余时间点均有显著降低(P

2.2 Ramsay镇静评分结果

两组组内不同时间点的镇静评分见表3,与麻醉前比较,与麻醉前比较，P组中除了术后1 h的镇静评分无统计学意义外,其余时间点均有显著升高(P

2.3 视觉模拟法疼痛评分结果

两组组内不同时间点的疼痛评分见表4,与麻醉前比较,与麻醉前比较，P组和D组各时间点的疼痛评分均有显著意义的升高(P0.05)。

2.4 术中、术后不良反应结果

两组患者术中、术后各种不良反应的比较见表5。D组患者术中躁动和低氧血症的发生率较P组患者有显著意义的下降(P

3 讨论

眼科手术中，尤其玻璃体手术，在球结膜切口、巩膜切口、顶压玻璃体基底部及眼内光凝时，最可能产生疼痛不适［4］。同时眼科手术铺巾覆盖患者的头颈部及手术对患者制动的高要求和手术时间较长常让患者难以在单纯的球周/球后麻醉下完成手术。而全身麻醉气管插管操作过程较为烦琐，费用高；目前临床上常用丙泊酚复合舒芬太尼进行MAC复合球周阻滞，而右旋美托咪啶作为新型的高选择性α2受体激动剂，具有良好的镇静、催眠作用和镇痛作用，研究表明［5］Dex的镇静、催眠作用是由中枢α2肾上腺受体介导，蓝斑核内的2AAR是其作用的关键部位。而其镇痛作用主要是通过兴奋α2受体，产生脊髓水平及脊髓水平上、甚至外周的2AAR、2CAR均参与止痛。本研究表明在Ramsay镇静评分方面，Dex和丙泊酚复合舒芬太尼的镇静评分相当，均可达到眼科玻璃体视网膜手术的要求。由于BIS的应用，使得镇静水平更加容易调整。Dex组在术后1 h的Ramsay镇静评分较丙泊酚复合舒芬太尼组具有统计意义的升高，导致患者术后镇静时间延长，这与J.A.Alhashemi等［6］的研究结果一致。这是由于Dex的清除半衰期较长。在镇痛方面，本研究表明在VAS镇痛评分方面，Dex和丙泊酚复合舒芬太尼的各个时间点均评分相当,尤其在术后1 h仍能维持和舒芬太尼残余的镇痛水平。在血流动力学方面，由于丙泊酚和舒芬太尼均有降低血压及心率作用，故在BIS为70~80间时MAP和HR较麻醉前均有统计学意义的下降，而本研究中Dex组的MAP和HR的下降和丙泊酚和舒芬太尼组相当,这是由于Dex中枢性抗交感活性和增加迷走活性的作用以及发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，且由于Dex半衰期较丙泊酚长，故在术后1 h仍保持较低的血压和心率；在RR方面，Dex组虽然比较平稳，当两组间差异无统计学意义。在术中及术后的不良反应方面，本研究表明，Dex组的术中的低氧血症、躁动及术后恶心呕吐的发生率较丙泊酚复合舒芬太尼组有显著意义的下降，这与Dex对呼吸抑制作用很弱有关，在对健康志愿者的研究［7］中，靶控输注静脉剂量5~10倍的Dex，仍维持呼吸驱动力；另外，在术后恶心方面，Dex组较丙泊酚复合舒芬太尼组有显著意义的下降，这可能与舒芬太尼具有致恶心作用有关，或与Dex有一定的抗恶心呕吐作用有关，Khasawinah等［8］发现应用Dex后，复发性呕吐综合征症状缓解，且停药后未再复发，这有待进一步的研究。

总之，本研究表明在眼科玻璃体手术中和丙泊酚复合舒芬太尼行MAC麻醉相比，Dex在镇静镇痛效果和对血流动力学的影响方面相当，但其镇静恢复时间较长；在术中低氧血症、躁动的发生率和术后恶心呕吐发生率明显降低，是一种有效性、安全性和可行性的眼科玻璃体手术的MAC药物。

参 考 文 献

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：546：542545.

［2］ 方芬,肖旺频,宗酉明,等.监护麻醉在眼科手术中的应用.浙江医学，2003，25(12):747748.

［3］ Hall RI,Sandham D,Cardinal P,et al.Propofol vs midazolam for ICU sedation:a Canadian multicenter randomized.Chest，2001，119:11511159.

［4］ 赖铭莹，唐仕波，李加青.表面麻醉结合球结膜浸润麻醉下黄斑部疾病的玻璃体视网膜手术.中山大学学报：医学科学版，2004，25(2)：187189.

［5］ Hunter JC,Fontana DJ,Hedley LR,et al.Assessment of the role of alpha 2adrenoceptor subtypes in the antinociceptive,sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice.B r J Pharm acol,1997，122:13391344.

［6］ J.A.Alhashemi.Dexmedetomidine vs midazolam for monitored anaesthesia care during cataract surgery.British Journal of Anaesthesia,96(6):722.

［7］ Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al.The effects of increasing p lasma,concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000,93:382394.

［8］ Khasawinah TA,Ramirez A,Berkenbosch JW,et al.Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cycle comiting syndrome.American Journal of Therapeutics,2003,10:303307.