63例人工髋关节置换手术的治疗体会

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[摘要] 目的 总结实施人工髋关节置换手术后的治疗经验。 方法 回顾性分析2008年1月～2011年3月实施的63例人工髋关节置换手术的手术过程及术后与功能恢复的情况。 结果 本组63例无感染、脱位及假体松动病例，术后90°屈膝位放置的患者的膝关节功能明显较外展中立位放置的患者恢复快。 结论 （1）手术选用何种切口应根据术者的熟练程度及手术操作的器械而定，对采用外侧切口者术中可适当减小假体的前倾角度，如采用后外侧切口则术中应适当加大假体的前倾角度，可减少术后假体脱位的发生。（2）术后将膝关节间断放置于90°屈膝位并早期进行功能锻炼，更有利于患者下肢功能的恢复。

[关键词] 髋关节置换；手术切口；前倾角；术后；功能恢复

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0028-03

The treatment experiences of implementation of artificial hip replacement surgery in 63 cases

LUO Weichu XIE Daoyuan LI Cuifang HUANG Xiaojun HUANG Baolin LIN Qingpei BAI Yangping

Department of Orthopaedics, Qingxin County People′s Hospital of Guangdong Province, Qingxin 511800, China

[Abstract] Objective To summarize the experiences of treatment after artificial hip replacement surgery. Methods The implementation of the 63 patients were retrospectively analyzed artificial hip replacement surgery operation process and the position and function of the recovery from January 2008 to March 2011. Results There were no postoperative infection, dislocation and prosthesis loosening occurred in all 63 cases, and patients with 90 degrees of knee flexion position had a better recovery of the knee joints function compared with those who taken the position of abduction and neutral after operation. Conclusion (1)The choosing of operative incision depends on proficiency and instruments, doctors should be appropriate to reduce the forward angle of prosthesis when patients get anterolateral incision, the method of patients with posterolateral incision is opposite, and this can cut the odds of postoperative dislocation. (2)Taking 90 degrees of knee flexion position intermittently after operation and doing functional exercise as early as possible is good for the functional recovery of patient′s lower limbs.

[Key words] Hip replacement; Operative incision; Forward angle; Postoperative position; Functional recovery

本院于2008年1月～2011年3月共施行人工髋关节置换术63例，已取得了一定的经验，现初步总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男26例，女37例；年龄16～91岁，平均68.1岁。按照病因分：股骨颈骨折46例，股骨头缺血性坏死14例，类风湿性关节炎3例；按照手术切口分：外侧切口手术52例，外后侧切口手术11例。

1.2 手术方法

1.2.1 髋关节外侧切口入路 患者取健侧卧位，手术取髋关节外侧弧形切口，长为 10～12 cm，切开皮肤、深筋膜，顺阔筋膜张肌与臀大肌间隙分离，纵形切开股外侧肌，将肌肉向两侧牵开，稍将患肢屈髋、屈膝并外旋，作骨膜下剥离，显露股骨近端及小转子，向上沿臀中肌前缘切开，将臀中肌与阔筋膜张肌分别向两侧牵开，显露出关节囊。将关节囊切除，于小转子上方1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨，取出股骨头，外旋患肢，充分显露髋臼，如行全髋关节置换，依次打磨髋臼、试模、选择髋臼假体，按髋臼角度指示器的角度安装好髋臼假体，再将患肢内收、屈髋、屈膝、外旋，充分显露股骨颈截骨面，以小转子为参照物，结合股骨颈的椭圆形截骨面，确定股骨颈的前倾角度，用开口器开口后，依次扩髓、锉髓、试模，选择合适的股骨假体并安装好后，牵引下肢，将下肢内旋、外展并逐渐伸直，即将前脱位的髋关节复位，复位后检查关节的松紧度及活动度，确定假体稳定、股骨假体无撞击髋臼假体后，切口放置引流管，逐层缝合切口各层。

1.2.2 后外侧切口入路 患者取健侧卧位，手术取髋关节后外侧弧形切口，长为 10～12 cm，切开皮肤、深筋膜，顺切口方向分离臀大肌、阔筋膜张肌及其筋膜，将肌肉向两侧牵开，将患肢屈髋、屈膝、内旋，显露股骨近端后方的梨状肌、闭孔内肌、股方肌等肌肉，将上述肌肉在大转子附着处切断，显露出髋关节的关节囊及小转子。将关节囊切除，于小转子上方1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨，取出股骨头，显露髋臼，如行全髋关节置换，依次打磨髋臼、试模、选择髋臼假体，按髋臼角度指示器的角度安装好髋臼假体，再将患肢内收、屈髋屈膝90°并内旋， 充分显露股骨颈截骨面，以小转子为参照物，结合股骨颈的椭圆形截骨面，确定股骨颈的前倾角度，用开口器开口后，依次扩髓、锉髓、试模，选择合适的股骨假体并安装好后，牵引下肢，将下肢外旋、外展并逐渐伸直，即将后脱位的髋关节复位，复位后检查关节的松紧度及活动度，确定假体稳定、股骨假体无撞击髋臼假体后，切口放置引流管，逐层缝合切口各层。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素并留置止痛泵，2 d 后拔除引流管及止痛泵，3 d后常规抗凝治疗。在术后方面：51例患者术后患肢立即放置于外展、中立位或屈髋屈膝≤45°的舒适、穿丁字鞋制动，两腿间用梯形枕（或枕头）隔开，防止内收（图1），麻醉清醒后允许患者进行主、被动活动，并逐渐加大髋、膝关节屈曲的角度；12例患者术后即在膝后方垫软枕或将膝关节安放于组合式可调节支架上，放置于90°屈膝位并间断维持5 d（图2），麻醉清醒后开始进行膝、踝关节的主、被动活动，并逐渐加大髋、膝关节屈曲的角度，全部病例5 d后均允许逐渐坐起或下床不负重活动。

2 结果

本组63例患者中，1例于术后第3天出现切口内出血，后因加压包扎导致深静脉栓塞；1例于术后12 d突发心肌梗死，经抢救后治愈出院；3例有患髋长期慢性疼痛；无感染、脱位及假体松动病例。在功能恢复方面：12例90°屈膝放置的患者在术后10 d内屈膝基本接近正常，屈髋≥90°；51例外展中立位放置的患者中，有8例患者在术后10 d内屈膝基本接近正常，屈髋≥90°，有33例患者术后2周甚至更长时间才达到屈髋屈膝≥90°，且屈膝时大腿前方疼痛持续时间明显延长，有3例患者术后屈髋屈膝一直≤90°，有7例未能随访。

3 讨论

髋关节置换术作为一项新的矫形手术，由于能有效地缓解患者的疼痛，改善髋关节的功能，提高患者的生活质量，在基层医院已广泛开展。然而，据Ulrich等的研究，发现初次置换术后5年内进行翻修的患者占全部翻修的近50%，并指出THA术后早期失败的原因大部分与医师的手术技术相关[1]，而精确的假体置入、充分的软组织修复及正确的护理可降低脱位的发生[2]。笔者亦就相关话题，谈谈自己的经验：

3.1 关于手术操作的经验

传统的人工髋关节置换手术切口通常为15～20 cm，自从中华医学会骨科分会关节外科学组把10～12 cm长的人工关节置换手术切口定义为小切口[3]以来，由于小切口人工髋关节置换具有创伤小、出血少、恢复快等优点，很多医院都在开展。小切口技术主要有两种入路：后外侧入路及外侧入路。后外侧入路是髋关节置换最常用的一种手术入路，术中需将梨状肌、股方肌等肌肉切断，使髋关节后脱位，以显露髋臼，有学者认为该入路易引起后脱位；而外侧入路术中使髋关节前脱位，髋臼显露良好，不需切断重要的肌肉，对软组织的损伤较小，能防止对外、后侧肌群及坐骨神经的损伤，避免了术后因外展肌功能欠佳而导致的步态异常，且脱位的发生率较小，有报道统计，后侧入路手术后的假体脱位率为3.23%，直接外侧入路手术为0.55%[4]。更多的研究认为髋关节的稳定主要与假体安放的角度有关，众所周知：股骨假体的前倾角要求为10°～15°，髋臼的安全位置为前倾（15±10）°和外展（40±10）°，超出此范围，关节的稳定性差。在Lewinnek CE等[5]的资料中，在安全范围内发生的不稳定率为1.5%，而髋臼角度超出这一范围，则有平均为6%的不稳定率；廖威明等[6]治疗的17例患者中因假置不良导致假体脱位的就有10 例，占59%；目前大多数学者认为：假置不良，尤其是髋臼安放不良，已成为术后发生脱位、关节活动受限、假体撞击、髋臼杯移位、聚乙烯磨损及骨质溶解的重要因素[7]。本组病例在操作时术者均特别重视假体安装的角度，因此本组假置不良的发生率不多，其中61例患者的前倾角及髋臼角都正常，术中笔者发现只要关节的松紧度合适，患肢不论怎样内旋或是外旋，均不易引起脱位，进一步证实了假体安放角度的重要性。仅有2例外侧小切口入路的患者，在术中发现股骨假体的前倾角偏大（约20°），下肢伸直外旋时即易引起前脱位，但经吻合切开的肌肉及深筋膜后，术后未再引起脱位，说明软组织的修复也是防止关节脱位的重要因素[6]，提示还要重视软组织的修复。总的来说，不论何种切口都可能会有一定的并发症发生，具体选用何种入路，笔者认为应根据术者的熟练程度、患者的情况及手术操作的器械而定，不能因追求小切口而致术中暴露困难，增加手术的难度，对于采用外侧切口的患者，髋关节前下方的关节囊切除后会加重内下壁的不稳，如假体的前倾角度过大，术后一样易引起前脱位，因此，适当减小假体的前倾角度（最好是正常角度的低值）；而对于采用后外侧入路者，术中则应加大假体的前倾角度（最好是正常角度的高值），这样操作可有效避免后脱位的发生。

3.2 要重视术后对下肢功能恢复的影响

髋关节置换手术的目的除要解决患者的疼痛外，更重要的是恢复患肢的最大功能。为防止患者髋关节置换术后发生关节脱位，术后当天术者通常会将患肢外展15°～30°放置于中立位，术后1～2 d，甚至更长的时间后，再根据具体患者的情况逐渐加大患肢的功能锻炼[8-12]。对此，笔者也有自己的经验：本研究有51例患者术后患肢立即放置于外展中立位或屈髋屈膝≤45°的舒适、患肢穿丁字鞋制动；另有12例患者术后即在膝后方垫软枕或安放于可调节支架上，髋关节适当屈曲，将膝关节放置于90°屈膝位并间断维持5 d，麻醉清醒后即开始进行膝、踝关节小范围的主、被动活动，并逐渐加大髋、膝关节屈曲的角度。所有病例5 d后均允许逐渐坐起或下床不负重活动。笔者发现外展中立位或屈髋屈膝≤45°放置的51例患者中，有约2/3的患者在术后的1周内因切口及大腿前方疼痛而不愿意屈曲膝关节，约1/3的患者有抵触情绪，不能坚持锻炼；而术后即将膝关节放置于90°屈膝位的12例患者中，除术后的前3～5 d有轻微疼痛外，所有患者均能坚持功能锻炼，而且将膝关节屈曲角度缩小后疼痛可很快缓解。将两组患者以同样恢复到≥120°的屈膝角度进行比较，笔者发现术后90°屈膝位放置的患者所需的时间明显短于舒适放置的患者，且疼痛更少，而90°屈膝位放置后对患肢的血运及切口的愈合并无影响，也无脱位的病例发生；以舒适组（屈髋屈膝≤45°）内的患者做比较，笔者亦发现：同样恢复到90°的屈膝角度，术后5 d内膝关节屈曲放置的角度（在0°～45°范围内）越大，患者的功能恢复就越快，恢复所需的时间也越短。因此，笔者认为患者术后放置的对患肢功能的恢复有重要的影响，即术后早期患者膝关节屈曲放置的角度越大，其功能恢复就越快。故对于髋关节置换术后的患者，只要假体的角度正常、患髋肌肉的张力好、患者的依从性好，笔者建议术后可将患肢间断放置于90°屈膝位并维持5 d，并早期进行功能锻炼，更有利于患者下肢功能的恢复。

综上所述，人工髋关节置换技术虽然已发展得比较成熟，但如果治疗的某一环节处理得不满意，就容易遗留后遗症，只有对关节置换有全面的规划，才能确保手术的成功，才能使患者的功能恢复得更理想。

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（收稿日期：2012-01-18）