49例治疗性ERCP患者围手术期护理
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【摘 要】治疗性ERCP作为一项有创伤性的治疗技术，有一定的危险性及并发症，完善的术前、术后护理对患者预后具有重要意义。通过对49例进行治疗性ercp患者的术前术后的护理进行总结分析及探讨，以利于临床护理质量的提高。
【关键词】治疗性；ERCP；护理
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）具有创伤小、手术时间短、痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胰胆管疾病首选的诊断方法及治疗手段。ERCP包括治疗性ERCP及诊断性ERCP，治疗性ERCP包括：EST（内镜下肌切开术）；ENBD（经内镜鼻胆管引流术） ；ERBD及EMBE（经内镜胆管内引流术及经内镜胆管金属支架内引流术）；ERPD（经内镜胰管内引流术）；EPBD（经内镜气囊扩张术）等。我科于2012年3月～2013年3月共有49名患者行治疗性ERCP，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
我科2012年3月～2013年3月行治疗性ERCP患者49例。男21例，女28例；年龄10～85岁，平均62.4岁。其中胆总管结石35例、肝内胆管结石4例、壶腹部占位4例、肝门占位3例、胰头癌1例、胆总管癌1例、急性坏死性胰腺炎所致胰腺假性囊肿1例。
2 术前护理
2.1 术前详细询问病史，排除禁忌证。完善各项检查，包括血常规、肝肾功能、凝血全套、心电图X线、肺功能等检查，必要时行胆胰超声检查。本科现常规使用碘佛醇作为造影剂，一般病人无需行碘过敏试验。
2.2 患者准备：术前8小时禁食、水。术前贴身穿好病区发放的手术衣裤，避免穿着太厚、紧身、高领的衣物，避免佩戴金属物品（如钥匙、首饰、皮带等）。
2.3 术前指导：在术前谈话中详细说明治疗的必要性及手术前后有可能发生的情况。管床护士接到手术医嘱后，需告知患者具体的手术时间，术前注意事项（如饮食、陪护、睡眠等），需要准备的用物（如便盆、尿壶等），重要的是告知患者术中需要采取的及配合要点，并进行训练。本科准备了图文并茂的健教台历，以助患者巩固宣教的内容；同时要指导患者术前练习床上大小便，以减少术后因卧床造成的尿潴留的发生。
2.4 心理护理：患者的心理状态对平滑肌的松弛有重要影响，而平滑肌的松弛是ERCP成功的条件之一[1]。 因此，术前用通俗易懂的语言向患者说明治疗相关知识及注意事项，告知微创治疗技术的优点和可能出现的反应，介绍成功的案例，以增强患者信心，消除其紧张心理，取得积极的配合。
2.5 护士准备。本科室病房及手术室为分别独立的单元，因此手术当天病房护士负责为患者右手留置静脉留置针，并负责安排陪送；操作间护士负责术前30分钟肌注654-2、阿托品、杜冷丁；术前5分钟口服胃镜胶一支；切开时会有不同程度的出血，需要预备1∶10000的冰肾上腺素盐水以用于止血。
3 术后护理
3.1 与休息：患者取平卧或头高位静卧休息，鼓励早期下床活动，重症者可适当延长卧床休息时间。
3.2 病情观察：密切观察患者意识、面色、体温情况，监测生命体征变化。加强术后并发症的观察，关注腹部体征变化，有无恶心呕吐、发热等症状。监测术后3小时血尿淀粉酶及肾功能、术后12小时血常规、24小时血尿淀粉酶。行鼻胆管引流者，应注意观察引流液的性状及引流情况。若出现异常情况，及时报告医生并采取相应的护理措施。
3.3 饮食护理：术后常规禁食，淀粉酶正常，视病情逐渐恢复饮食，可由流质饮食逐步过渡到低脂流质，再到半流质，避免粗纤维食物的摄入，以免摩擦十二指肠致渗血。
3.4 生活护理：禁食期间做好口腔护理，同时本科室统一用薄黄瓜片外敷口唇部，避免了用棉签摩擦引起的唇部脱皮等不适；留置管道的患者每日予活性银离子漱口液漱口，以减少口腔感染的发生。重症患者，卧床时间延长，应加强皮肤护理，做好床上活动的指导，或是行气压治疗，以免深静脉血栓的发生。
3.5 ENBD的护理：
3.5.1 妥善固定引流管：术后将鼻胆管盘绕呈圈，妥善固定于鼻翼、颊部及耳后，接引流袋于床旁，标识明确；置管期间注意管道有无扭曲、受压、折叠、阻塞；提袋下床活动，日常生活如洗脸、漱口、吃饭、散步等均不受影响，但变更或活动时需用手固定引流管，防止导管脱出。
3.5.2 观察引流液的颜色、性状及量：观察并记录引流液的量、颜色和性质的变化有助于判断病情。胆汁引流量一般由多到少，长期胆道梗阻及黄疸的患者梗阻缓解后胆汁颜色可由深黄色或酱油色颜色逐渐变为淡黄色；如引出无色液体，且量少应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置；引流量少，症状改善不明显者，说明引流部位不当，应尽早重新置管[2]；胆汁浑浊应考虑感染的可能；如有血性液体流出则应考虑出血。
3.5.3 冲洗导管注意事项：冲洗时应严格无菌操作，注意控制冲洗速度和压力，切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大造成胆道压力骤然增高发生逆行感染或毒血症等不良后果[2]；引流袋的位置应低于胸部水平，以免引流液倒流造成感染；定时进行胆汁培养，根据胆汁培养及药敏结果及时调整抗生素。
3.5.4，若怀疑导管堵塞或脱出，行X线透视检查，或给予冲洗通畅。
3.6 并发症的护理
3.6.1 急性胰腺炎：主要症状是腹痛和淀粉酶的升高。高淀粉酶血症加上剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现，一旦诊断为胰腺炎，予禁食、卧床、胃肠减压、抑酸剂、生长抑素及抗生素等内科保守治疗，一般可恢复正常。本组病例中无胰腺炎发生，5例出现高淀粉酶血症，其中3例加用抑酶药物后血淀粉酶即恢复正常，2例未采取措施，于第二日复查即正常。
3.6.2 胆道感染：临床表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现，有上腹压痛，有时可触及肿大胆囊。术后应密切观察神志、体温、腹痛、黄疸和血常规的变化，遵医嘱及时准确应用抗生素。高热者物理降温或药物降温，抽血做血培养及药敏，并做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。本组出现胆道感染3例，经抗感染治疗后痊愈。