残胃空肠吻合术预防贲门癌术后反流性食管炎的临床探讨
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[摘要] 目的 探讨残胃空肠吻合术在贲门癌近端胃大部根治性切除术后预防反流性食管炎的临床效果。 方法 70例贲门癌行根治性胃近端大部切除术患者中，35例行幽门成形术（对照组），35例行残胃空肠吻合术（观察组），术后观察两组反流性食管炎发生情况。结果 对照组发生反流性食管炎15例，观察组发生反流性食管炎2例，两组差异有统计学意义（P
[关键词] 贲门癌；胃切除术；胃空肠吻合；反流性食管炎
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0176-02
近年来贲门癌发生率越来越高，近端胃大部根治性切除术是贲门癌常用的手术方法，但术后常发生反流性食管炎，严重影响患者的生活质量。为此临床对该手术采取了各种改进措施，其中幽门成形术是常用的术式之一，但效果仍不甚满意。本院2010年1月～2012年1月对贲门癌近端胃大部根治性切除术患者分别行幽门成形术或残胃空肠吻合术，分析两者预防反流性食管炎的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组70例患者中，男性51例，女性19例，年龄40～75岁，平均65岁。均经胃镜活检及术后病理检查确诊为贲门腺癌，肿瘤侵犯食管下段及贲门部，无远处转移，膈下食管受累均不超过2.0 cm，所有病例均经腹部行近端胃大部根治性切除术。全部患者随机分为两组，对照组35例行贲门癌根治术加幽门成形术；观察组35例行贲门癌根治术加残胃空肠吻合术。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 患者均在全麻下进行手术，按D2术式要求清除淋巴结。开腹后探查腹腔，于横结肠中部上缘切开胃结肠韧带向左游离胃大弯，切除横结肠系膜及胰腺被膜，直至贲门左侧，清除贲门和左膈下淋巴结；清除肝总动脉及脾动脉周围淋巴结；分离出腹腔动脉干，切除胃左动静脉，清除其周围淋巴结；离断小网膜清除肝固有动脉和门静脉周围淋巴结；切断食管左前及右后迷走神经干，清扫后下纵隔食管周围淋巴结及横隔淋巴结，可将膈下食管游离出6～8 cm。以吻合器法行残胃食管吻合。于幽门管前壁纵行切开3 cm，完全切断幽门环肌，横向间断缝合切口。
1.2.2 观察组 按照对照组操作在行根治性近端胃大部切除术后，于食管残胃吻合之前，在屈氏韧带下20～40 cm处切断空肠，远心端以吻合器行空肠-残胃胃窦部端侧吻合（结肠前），在完成残胃食管吻合后，近心端断端与远端空肠用吻合器行侧侧吻合。
1.3 观察指标
1.3.1 胃镜检查 于术后3个月常规行胃镜检查，观察食管黏膜的损害程度、炎症情况，吻合口是否通畅、有无食管反流，并可排除肿瘤复发。
1.3.2 临床症状 包括食管症状和食管外症状，食管症状包括典型症状、非典型症状。典型症状主要包括烧心和反流；非典型症状包括胸痛、上腹部疼痛、吞咽困难、吞咽疼痛等。食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
所有患者均手术成功，切缘病理检查无癌细胞残留；术后恢复良好，无肠漏及胃瘫等并发症。术后随访3个月，并于术后3个月行胃镜检查。对照组发生反流性食管炎15例，观察组发生2例，两组差异有统计学意义（P
3讨论
近端胃大部根治性切除术是贲门癌最常用的手术方法，术后常见并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄和反流性食管炎等。有作者曾主张行全胃切除术，认为该术式不仅能够增加手术的彻底性，又可减少并发症的发生。但近年来发现，全胃切除术并不能提高患者5年生存率[1]，而且由于整个胃的缺失，影响了营养物质的吸收，尤其是内因子的缺乏，常导致患者营养不良及贫血，影响了患者的生存质量，也不利于术后的综合治疗，故目前仍以近端胃切除为主要手术方式。而反流性食管炎是近端胃切除术后常见并发症。有报道其发生率高达88.4%[2]。其发生的原因主要有以下几方面：①抗反流屏障的破坏[3]，手术使得食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、His角等抗反流屏障遭到破坏，胃内容物易于反流入食管，引起反流性食管炎。②术中切断了迷走神经前后干，使得迷走神经对胃蠕动的协调功能消失，残胃、胃窦部的蠕动消失或减弱，引起胃排空障碍。③胃大部分被切除，仅留下胃窦部，胃的容积显著缩小，则容纳功能明显降低，同时由于迷走神经功能的丧失，使交感神经功能相对较活跃，导致幽门括约肌收缩，幽门压力增加；而手术操作引起的幽门水肿和痉挛，更加重了胃排空阻力，且胃窦部分泌胃酸较为旺盛，因而使得富含胃酸的胃内容物反流入食管，引起反流性食管炎。
为防止反流性食管炎，临床对胃切除术后消化道的重建方法进行了很多尝试，如食管胃隧道式吻合、胃包埋食管、胃底折叠术等，但效果都不甚理想。针对术后幽门括约肌收缩、水肿、压力增加等原因，目前临床普遍采用幽门成形术来预防反流性食管炎，临床观察其与传统的贲门癌近端胃大部切除比较有一定疗效。郭猛[4]对88例近端胃大部切除的患者进行研究，结果显示近端胃大部切除附加幽门成形术可有效改善术后幽门括约肌的水肿和痉挛，促进残胃排空，有利于防止反流性食管炎的发生。魏寿江等[5]对86例近端胃切除病例的研究结果认为，术中附加幽门成形术能有效预防或降低术后反流性食管炎以及残胃排空障碍的发生。但有学者研究认为，术中附加幽门成形术虽然有一定效果，但术后反流性食管炎仍有较高的发生率。花亚伟等[6]对83例贲门癌患者的研究报道，其发生率为34.8%，并认为，贲门癌行近端胃大部根治性切除术后，残胃容积已明显缩小，附加幽门成形术必然造成残胃容积进一步缩小，使得富含胃酸的胃内容物更容易反流入食管，引起反流性食管炎。本研究显示反流性食管炎发生率为42.9%，略高于文献报道。而另有学者研究认为，幽门成形术不仅不能预防反流性食管炎，反而为反流性食管炎带来了更大的危险因素。Lanuti等[7]对242例食管癌病例进行研究，其中83例行胃食管吻合，159例附加幽门成形术，结果显示幽门成形术并不能降低胃排空延迟的发生；林锡汉等[8]对52例贲门癌行近端胃大部切除术的病例进行研究表明，贲门癌近端胃大部切除术附加幽门成形术后反流性食管炎发生率达69.2%，认为幽门成形术不能改善术后胃排空延迟，反而加重了胆汁反流和反流性食管炎，究其原因，是因为幽门成形术后幽门抗反流的功能受损，导致胆汁反流增多，而胆汁酸和胃酸与反流性食管炎密切相关，因此，幽门成形术加大了患反流性食管炎的风险。
目前临床对采取何种消化道重建方式才能更好地解决近端胃大部切除术后反流性食管炎的问题尚无明确定论。花亚伟等[4]曾报道了采用残胃空肠吻合术来预防贲门癌术后反流性食管炎的方法，取得了较好的效果。本文结果表明采用残胃空肠吻合术的患者，术后食管反流病的症状及反流性食管炎发生率均低于幽门成形术组（P
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（收稿日期：2013-08-16 本文编辑：魏玉坡）