内镜下连续套扎治疗食管静脉曲张破裂出血临床疗效观察

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【摘要】 目的 探讨内镜下连续套扎治疗肝硬化食管静脉曲张的临床疗效。方法 对57例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者行内镜下套扎治疗，并观察疗效、并发症和早期再出血率。结果 食管静脉曲张破裂出血患者的急诊止血率为100%，并发症为2．3%，早期再出血率为4．88%。结论 内镜下连续套扎治疗是食管静脉曲张破裂出血止血的一种有效方法。

【关键词】肝硬化；食道静脉曲张破裂出血；内镜下套扎

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，发病急，死亡率和再出血率高，严重危害患者的生命。河南省焦作市第二人民医院自2002-2007年采用内镜下套扎治疗57例肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的患者，取得较好效果，现将结果总结如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料 本组患者57例，其中男42例，女15例，年龄33~67岁，平均42．6岁；其中呕血28例，便血11例，呕血+便血18例；乙肝肝硬化45例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化5例；肝功能按Child-Pugh分级A级24例，B级30例，C级3例。内镜诊断标准按中华消化内镜学会2004年2月修订的食管静脉曲张内镜下分级标准分级[1]，食管静脉曲张轻度0例，中度12例，重度45例，其中红色征阳性38例。

1．2 器械与设备 采用Pentax EG290P电子内镜以及美国Wilson-Cook公司的六连发套扎器。

1．3 方法 所有患者治疗前禁食8 h(急诊治疗患者除外)，术前给予输血、补液维持循环血容量，部分患者行全程心电监护。套扎治疗前先行常规内镜检查，观察食管静脉曲张程度、范围及红色征或出血情况，然后退镜安装套扎器，再次进镜，将带套扎器的内镜送达胃食管交界处，自食管齿状线上方开始，自下而上对食管曲张静脉充分吸引，待所吸静脉占满视野后，立即旋钮套扎。每条曲张静脉的相邻套扎点距离2~3 cm，呈螺旋形套扎，直至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止，然后退镜。急性出血期套扎治疗，可用镜身压迫止血及去甲肾上腺素盐水冲洗以清洁视野。在不能确定出血点时，则采用螺旋形套扎法，选择出血暂时控制的血管进行套扎，套扎后用冰盐水冲洗，确定无活动性出血后退镜。术后常规禁食24 h，以后流质、半流质饮食2周，并常规应用质子泵抑制剂。

1．4 疗效判断[1]

1．4．1 急诊止血成功 活动性出血经套扎治疗后静脉涌血或渗血停止，且套扎后72 h内无活动性出血。有效：活动性出血经套扎治疗后，2周内无再出血；非活动性出血者经套扎治疗，2周后食管静脉曲张程度较套扎前降低1级或1级以上；无效：套扎治疗2周后食管静脉曲张无变化或再出血。

1．4．2 近期再出血 套扎治疗出血停止2周内再次呕血、黑便，经内镜证实为食管静脉曲张破裂出血。

2 结果

57例患者套扎1次32例，套扎2次23例，套扎3次2例。16例急诊套扎治疗者，在治疗过程中均见套扎后涌血或渗血停止，急诊止血成功率达100%，有1例于术后8 d发生橡皮圈套扎不牢脱落大出血，经内科药物和行第2次套扎治疗，出血停止，故有效率为93．75%。41例择期套扎者治疗患者，治疗2周内有2例患者发生再出血，经行第2次套扎治疗而出血停止，故早期再出血率为4．88%。所有患者治疗2~4周后复查胃镜，食管静脉曲张均有明显减轻，其中从F3降低至F2 16例，从F3降低至F1 36例，食管静脉曲张完全消失5例。大多数患者经内镜序贯治疗，静脉曲张均有不同程度减轻，红色征也明显减少。部分患者在套扎治疗后24~48 h内有胸骨后不适或隐痛，多持续2~3 d而缓解，未见其他不良反应。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，死亡率高达30%~40%，复发出血的死亡率高达60%以上[2]。目前内镜下套扎治疗破裂出血已达成共识，它操作简单，并发症少，近期安全有效，止血率和再出血率均优于硬化剂治疗[3]。本组资料中应用连环套扎器治疗57例肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者，其中16例急诊止血患者，急诊止血率达100%，与文献报道的96%相近；41例择期套扎者，2周内有2例患者发生再出血，有效率达95．12%，所有患者的食管曲张静脉在2~4周后复查胃镜，程度均有明显的减轻。本组病例的术后不良反应仅为胸骨后不适、疼痛，无需特殊处理或抑酸剂治疗即可。通过对本组病例的治疗，我们的体会是：①术前必须建立静脉通道，给予生长抑素静脉滴注，备好三腔两囊管，做好抢救准备;②术前必须常规进行内镜检查，以了解静脉曲张程度、范围及红色征或出血情况，必须仔细观察胃底静脉曲张情况，因为合并明显胃底静脉曲张是套扎治疗的禁忌证;③套扎过程中应保持吸引器有足够的负压，套扎器一定要对准曲张静脉，吸满呈红色后再套扎，静脉曲张不明显或食管黏膜张力较高处则不宜套扎，防止套扎器滑动错位、套扎的静脉球过小而脱落;④套扎应从齿状线上方开始，自下而上呈螺旋形对食管曲张静脉逐条予以套扎，套扎点不能在同一水平线上,以免引起食管狭窄，先套扎有活动性出血或喷血病灶下方的静脉，如出血影响视野可采用镜身压迫止血或局部喷洒去甲肾上腺素;⑤如遇患者积血从口腔大量涌出，应立即用吸引器吸引，以免引起误吸导致患者窒息。内镜下套扎治疗破裂出血优点多，且适应证较广，尤其适用于肝功能差，不能耐受手术或手术后复发者，因此是食管静脉曲张破裂出血止血的一种有效方法。

参考文献

［1］ 中华医学会消化内镜学分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003).中华消化内镜杂志,2004,21(3):149-151.

［2］ 王颖,刘学芳.硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血的临床研究.临床医药实践杂志,2003,12(1):45-46.

［3］ 王少君,李秀荣.内镜下套扎治疗食管静脉曲张35例.中华消化内镜杂志,1997,14(1):52-53.