基层医院诊断急性大面积肺栓塞1例

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病历资料

患者，女，70岁，工人，因胸闷、气短1个月，加重伴喘憋10天，于2008年10月16日入院。该患1个月前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后症状加重，无胸痛及咯血，无大汗、恶心及呕吐，无晕厥及黑朦。曾就诊于我院门诊，行心电图检查示(2008年9月11日)窦性心律，ⅡⅢ有病理性Q波，V3～6 ST段下移O.05mv。诊断为冠心病，予倍他乐克、复方丹参滴丸等药物治疗，症状无明显好转，10天前患者出现轻微活动即有喘憋，夜间不能平卧，坐起后症状略改善，伴右下肢水肿，故来就诊并收入院。既往脑梗死病史6年，遗留右侧肢体活动不利，右下肢间断肿胀，平时活动少。入院查体：体温36.2℃，心率80次／分，呼吸22次／分，血压180／60mmHg，神志清楚，半卧位，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及湿哕音，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，右下肢水肿，皮温正常，右足背动脉搏动好。心电图示：窦性心律SIQⅢTⅢ、ⅡⅢ avF有病理性Q波，V1～3T波倒置，心肌酶三项正常，D-二聚体0.5 mg／L。

入院诊断　胸闷待查：①冠心病，全心衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA分级)；②高血压2级；③肺栓塞?

治疗方法　入院后给予硝酸甘油扩冠，洛丁新降压，辛伐他汀稳定斑块等药物治疗，病情无好转。

考虑肺栓塞(PE)可能性大，遂转上级医院。行肺部螺旋CT(2008年10月17日)提示双肺动脉主干及主要分支多发混合性肺栓塞。动脉血气：pH7.45，PaC02 29.6mm Hg，PaOa 79.8 mmHg，Sa02 96.7％。超声心动图示：左室舒张末内径41 mm，EF值73.7％，左室舒张功能减低，主肺动脉内径正常。双下肢深静脉彩超示：右胭静脉血栓。

上级医院诊断　急性大面积肺栓塞。

上级医院治疗方法　给予尿激酶100万u溶栓治疗，溶栓后给予达肝素钠5 000 u，2次／日，后继以华法令抗凝治疗。住院16天，患者临床症状缓解，好转出院。

讨论

急性肺栓塞很容易被误诊为其他心肺疾病，如冠心病、心肌梗死、心功能不全及肺炎等。本例由于有胸闷、气短症状，心电图最初表现为sT段轻度下移，1个月后出现V1～3 T波倒置，同时患者有高龄、高血脂、高血压等多项冠心病危险因素，因而最初诊断为冠心病、心功能不全。尽管肺栓塞的误诊率高，但是如果做到早期重视，仍可避免误诊。对于脑梗死后一侧肢体活动不利的老年人，以胸闷，尤其是活动后胸闷、气短为主要症状的患者，既往有心、脑血管病史，又为高龄患者，对于基层医院的医生来说，辅助检查手段不全，更要以病史、症状来考虑肺栓塞的可能。

人们对急性肺栓塞患者的心电图改变，尤其是QRS波和T波变化有了更深刻的认识，使得心电图对于诊断及评价肺栓塞的严重程度具有重要的临床价值。尽管s I QⅢTⅢ是急性肺栓塞患者典型的心电图表现，然而研究却发现T波倒置是急性肺栓塞患者持续时间最长的心电图改变，49％的患者在确立诊断2周后仍然存在，而QRS波的变化多为瞬时性的，>50％的患者在确立诊断后5～6天即已消失。研究还发现“前壁缺血模式”，即胸前导联T波倒置与肺栓塞严重度之间有显著相关性。本例患者心电图早期ⅡⅢavF出现病理性Q波，1个月后出现s I QⅢTⅢ，同时伴有V1-3 T波倒置。如果早期引起重视，尽早完善肺动脉CT相关检查，将有利于早期识别重症肺栓塞。