2004~我院ICU急性呼吸窘迫综合征的发病及死因分析

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【摘要】 目的 调查晋城煤业集团总医院ICU中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病情况、原发病、病死率及其影响因素。方法 根据中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中诊断标准,沿用1994年欧美ARDS联席会议制定的ARDS诊断标准,回顾性调查2004~2009年晋城煤业集团总医院ICU中ARDS患者的原发病、逐年发病情况、病死情况及其影响因素。结果 2004年1月至2009年12月年晋城煤业集团总院ICU共收治危重病患者1714例,其中60例符合ARDS诊断标准,占同期ICU收治的各类危重患者的3.5%。肺内疾病致ARDS(肺内型ARDS)共16例,(占26.7%),死亡10例,病死率62.5%。肺外疾病致ARDS(肺外型ARDS)共44例(占73.3%),死亡21例,病死率47.1%。肺内型ARDS病死率明显高于肺外型(χ2=13.261,P

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);病死率;发病率

Analysis of incidence condition and correlation with ARDSin General hospital of Jincheng Coal mining Group Co,Lid

XU Yu-e,WANG Jin-tao.Emergency Department,General Hospital of Jincheng Coal Mining Group Co.Ltd Jincheng 048006,China

【Abstract】 Objective Toinvestigateincidence,cause and mortality of acute respiratory distress syndrom(ARDS) in intensive care unit in Jinchengmineral general hospital.Methods PatientsinICU ofJinchengmineral general hospital from 2004to 2009were retrospectively studied.ARDSwas diagnosedaccordingto the 1994 American-European consensus conference criteria.Results Of 1714 patients admitted to ICUs in the same period,there were 60 patients(3.5%)diagnosed as having ARDS.In 16 pulmonary ARDScases (26.7%),10 died,mortality was 62.5%.In 44 extro-Pulmonary ARDSpatients (73.3%),21 died,mortality was 47.1%.Pulmonary ARDSmortality was significantly higher than the extro-Pulmonary ARDS(χ2=13.261,P

【Key words】Acute respiratory distress syndrom; Mortality; Incidence

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是重症加强治疗病房(ICU)中较为常见且病死率较高的危重症之一,是多种疾病如创伤、休克、严重感染等病程中所发生的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭,多发生于既往心肺功能正常的患者。主要病理特征为肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管的炎症性损伤,导致通透性增加,出现急性肺水肿及透明膜形成,后期伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症,后期多并发多器官功能障碍。

由于肺脏是全身唯一接受全部心搏出量的器官,其受循环中炎性细胞和介质的损伤也就最大。因此,在多器官功能障碍综合征(MODS)中,肺脏是最易受累的靶器官之一,ARDS是全身炎性反应综合征(SIRS)在肺部的表现。在MODS和多器官功能衰竭(MOF)发生发展过程中,急性肺损伤(ALI)与ARDS出现最早,发生率也最高,因此对ARDS的治疗是防治MODS、提高危重患者治愈率的重要组成部分。

RDS目前尚无特效的治疗方法,主要根据ARDS病理生理改变和临床表现,进行针对病因和呼吸支持性治疗,特别是改善通气,纠正缺氧时非常必要的。尽早去除原发病或诱因,是治疗的首要措施。特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位和伤口的清创等,预防和积极处理高危因素,对高危人群加强监测。机械通气是纠正缺氧的主要措施,可减轻呼吸做功,逆转呼吸窘迫。呼气末正压通气(PEEP)是最常用的呼吸模式,它能使呼气末肺容量增加,陷闭了的小气道和肺泡重新开放,纠正通气/血流,增加肺功能残气量和顺应性,减少肺内分流,达到改善氧合功能的目的,有利于氧气通过呼吸膜扩散,有效提高血氧分压水平。目前,治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用以改善通气效果。有的学者提出联合应用肺泡复张手法间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间(30 s~2 min),一方面可以使更多的萎陷肺泡重新复张;另一方面还可以防止吸收性肺不张,改善氧合和呼吸力学状况。

虽然对ARDS的治疗已有了很大进展,机械通气支持、抗生素治疗、重症监护及血液净化等技术已取得很大进步,ARDS的病死率仍高达50%,这一高病死率的主要原因有脓毒症、休克、多器官衰竭和进行性不可逆的肺功能衰竭等。

在致ARDS的病因方面,有创伤、休克、严重感染、重症胰腺炎等,目前将病因分为肺源性(指主要由肺本身病变,如肺炎等引起ARDS)和肺外源性(指由外伤、手术等造成的继发脏器损伤而导致的ARDS)两大类。不同国家或地区之间ARDS的流行病学存在较大差异。本文对2004~2009年晋城煤业集团总医院ICU中ARDS患者的病因、病死率及其影响因素等方面进行了回顾性调查,旨在获得ARDS病死率的逐年变化趋势以及患者病死的影响因素,以期对ARDS的临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料收集和分析

1.1.1 研究对象 2004年1月至2009年12月收住晋城煤业集团总医院ICU的全部危重患者中发生ARDS的患者。

1.1.2 诊断标准 RDS诊断标准:根据中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中诊断标准,沿用1994年欧美ARDS联席会议的标准[1]:①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)

全身炎性反应综合征(SIRS)等相关概念的诊断标准:SIRS、感染、全身性感染、严重全身性感染及感染性休克的诊断根据1991年美国胸科学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的标准[1]。

多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断参照全国危重病急救医学学术会议1995年提出的标准[2]。

1.1.3 研究内容 ①一般项目:性别、年龄等;②既往史:是否吸烟,有无白血病、淋巴瘤、肿瘤化疗和放疗以及系统性红斑狼疮等免疫功能低下的因素;有无肝功能损害引起门脉高压或上消化道出血、严重影响活动的慢性阻塞性肺病、Ⅳ期心衰等严重的慢性疾病史;③现病史:记录入ICU24 h内的急性生理和既往健康(APACHE Ⅱ评分。导致ARDS的主要病因,感染者需记录感染部位(肺部、腹部、其他等)。记录ARDS发生前或发生同时,患者符合全身炎症反应综合征(SIRS)四项诊断指标的数目及是否存在全身性感染、严重全身性感染和感染性休克。记录ARDS发生前或同时是否存在肺外器官功能衰竭;④监测记录:ARDS确诊时,患者动脉氧分压(PaO2)、吸入氧浓度(FiO2)及记录机械通气时间等;⑤病死统计:均为住院死亡。以不可逆器官功能衰竭作为患者病死的直接原因。

1.1.4 资料的统计分析 所有资料的统计学分析均在SPSS12.0软件上完成。采用回顾性分析方法,对2004年1月至2009年12月晋城煤业集团总医院ICU收治患者总数、ARDS的发病数和死亡数及其主要原发病进行分析,以了解近6年ARDS在ICU的发病情况和病死率的变化趋势;对病死率分别以年龄、性别、APACHEⅡ评分进行调整,比较6年间调整后的病死率变化趋势。

2 结果

2.1 一般情况 2004~2009年晋城煤业集团总医院ICU共收治危重病患者1714例,符合ARDS诊断标准者共60例,占3.5%,其中男53例,女7例;年龄4~83岁。患者基本特征和ARDS确诊时的PaO2等资料见表1。

2.2 ARDS原发病及基础疾病死亡疾病构成比 肺内疾病致ARDS(肺内型ARDS)共16例(占26.7%),死亡10例,病死率62.5%。肺外疾病致ARDS(肺外性ARDS)共44例(占73.3%),死亡21例,病死率47.7%。肺内型ARDS病死率明显高于肺外型(χ2=13.261,P

2.3 2004~2009年ARDS发病率及病死率变化趋势 2004~2009年间,收治的60例ARDS患者占同期ICU住院患者的3.5%,死亡31例,总病死率51.67%(31/60),其中死于全身性感染所致ARDS者16例,病死率为26.67%(16/60)。将总病死率分别以年龄(≥60岁)、性别(男)、APACHEⅡ评分(≥20分)进行调整,调整后的病死率6年间均无显著性差异。见表3。

2.4 ARDS与SIRS的关系 60例患者全部符合SIRS诊断标准。符合2项SIRS标准者6例(10%),符合3项SIRS标准者25例(41.67%),符合4项SIRS标准者29例(48.33%).符合3项、4项SIRS标准的患者ARDS发病率分别显著高于符合2项SIRS标准的患者(χ2=7.23,P均

2.5 ARDS与MODS的关系 60例患者中有45例发生MODS(发生率75%),死亡31例(病死率68.89%)。随着发生功能障碍的器官数增加,病死率明显增加,发生3个及3个以上器官功能障碍患者的病死率显著高于发生2个器官功能障碍(χ2=4.65,P

2.6 ARDS直接死亡原因 直接死于感染性休克的ARDS患者占51.61%,死于呼吸衰竭,即顽固性低氧血症者仅占29.03%。见表6。

3 讨论

3.1 ARDS在ICU中的发病情况 国外文献报道,ICU中ARDS的患病率为2.3%~8.1%不等[3-6];一项多中心研究显示,上海地区ICU中ARDS的患病率为2.0%[7];邱海波等[8]的研究认为,ARDS占同期ICU住院患者的20.3%。在本研究中,同期ICU住院患者中ARDS的疾病构成比为3.5%。导致不同国家或地区间ICU中ARDS的发病情况存在较大差异的原因可能与所选人群样本缺乏代表性、各地区ICU收治危重病病种、危重程度的差异等因素有关。6年来收治患者的数量基本逐年增加,除2005年发病率1.8%以外,每年ARDS发病情况无明显变化,其主要原因可能是①使用统一的诊断标准;②每年收治的患者疾病构成、危重程度相对稳定。

3.2 ARDS病死率的变化趋势 上世纪90年以后,ARDS的病死率是否下降,尚有争论。部分研究认为,危重医学监护技术的提高,特别是感染控制,肠道营养,肺保护性通气策略的实施,使ARDS的病死率已降至30%~40%。2002年报道,澳大利亚的ALI/ARDS病死率分别为32%和34%[9]。但是,也有研究认为,ARDS的病死率近年并未下降,有作者[10]研究1967~1994年国际间正式发表的101篇关于ARDS的临床论著,认为没有证据证明ARDS的病死率近年已下降,101篇论著共报道3264例ARDS患者,病死率在50%左右。这说明,目前ARDS仍是严重威胁患者生命的一种临床综合征,需要综合评价治疗方法和手段。本研究结果显示6年间60例ARDS患者总病死率51.67%,与北京地区[11]的研究结果相似。粗病死率2003年度最低(42.86),可能与2003年患者的整体危重程度较轻有关。以年龄(≥60岁)、性别(男)、APACHEⅡ评分(≥20分)进行调整,调整后病死率无显著性差异。

肺内型ARDS的病死率(62.5%)明显高于肺外型(47.1%),因此,对ARDS病死率的研究应根据不同的病因进行分层分析更合理。

临床研究发现肺源性和肺外源性ARDS在病理生理、形态学和呼吸力学等方面均存在明显差异[12,13]。这些差异主要包括:肺源性ARDS在早期主要为肺泡的损伤,而肺外源性ARDS则以肺间质水肿为主;肺源性ARDS的影像学改变以肺实变为主,而肺外源性ARDS则以肺渗出增加而导致毛玻璃样改变为特点;肺源性ARDS肺组织弹性阻力的增加要比肺外源性ARDS更加明显;与肺源性ARDS比较,肺外源性ARDS在应用PEEP、肺复张手法和俯卧位通气等肺保护性通气方式,其呼吸力学、肺泡复张和气体交换等指标的改善更为明显。方强[14]等的研究显示,肺源性和非肺源性ARDS早期肺和胸廓顺应性有明显不同,肺源性ARDS患者的肺顺应性低于非肺源性ARDS患者,在每个PEEP水平,两组ARDS比较差异均有显著性,肺源性ARDS的顺应性随着PEEP的增加而降低,而非肺源性ARDS正好相反。

3.3 ARDS死因分析 本组资料中肺外疾病所占比例明显高于肺内疾病(73.3%比26.7%),考虑这与我院icu患者以外科系统疾病来源有关,与大多数ARDS流行病学研究相似,脓毒症和肺炎是最常见的病因,多发性创伤,大手术,重症胰腺炎亦是重要原发病,特别是多发性创伤和大手术呈递增趋势,这与我院在本地区收治的目标人群有关。53.0%的ARDS患者既往有慢性基础疾病史,其中以非肺部基础疾病多见(占43.0%),有慢性基础疾病患者在受到高位因素打击后,更易诱发ARDS,尚需进一步研究。

本组资料中3例心肺复苏后全部死亡,这与不同原因导致心跳、呼吸骤停后采取有效的复苏时间和技术有关。3例患者均系院外呼吸、心跳骤停,复苏时间延迟导致严重的不可逆的脑损伤是死亡的主要原因。

RDS的临床预后指标一直是危重病医学研究工作的重要内容。肿瘤坏死因子α、循环内皮细胞(CECs)、血浆颗粒膜蛋白-140(GMP-140)和内皮素(ET-1)等被认为可以用于早期检测和评估ARDS病情,但在基层医院几乎使用不到[15]。多个临床试验结果也提出了一些影响ARDS病死率的预后因素:Cooke等[16]提出急性生理学评分、并发疾病、pH值、PaCO2、氧合指数和住ICU时间是ARDS病死率的独立危险因素;Brun-Buisson等[17]所做的临床多因素回归分析结果提示,病死率与高龄、免疫功能受损、MODS和动脉血pH值

肺外器官功能衰竭、慢性疾病史、免疫功能受损、感染性休克及APACHEⅡ评分(>20分)作为ARDS患者病死的独立危险因素,明显影响患者预后。

3.4 机体炎症反应对ARDS转归的影响 有研究表明,ARDS并不是细菌、毒素等直接损害的结果,而是细菌、毒素等激活体内巨噬细胞,产生肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素1(IL-1)、IL-2、IL-8等一系列前炎症细胞因子(proinflam-matory response cytokines,PIC),进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应[20]。本组资料显示,近半数(50.16%)患者并发全身性感染,表明全身性感染作为ARDS发病的危险因素处于关键地位。根据ACCP/SCCM倡议的诊断标准[1],全身性感染是指由感染引起的SIRS,它的本质是机体对感染性因素的全身炎症反应,这一反应一旦启动,可不依赖原触发因素,而是循自身规律发展并不断放大。因此,合理应用抗生素,积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率。

机体在发生SIRS的同时,可以产生代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti inflammatory response syndrome,CARS)[21],主要的抗炎介质为前列腺素E2(PGE2)、IL-4、IL-10等。体内CARS与SIRS保持平衡,则内环境得以维持,不会引起器官功能损伤。当SIRS与CARS发生失衡,体内炎症反应失控,诱发炎症介质的“瀑布效应”,不但损伤局部组织细胞,同时也会打击远隔器官,导致ARDS、MODS,甚至MOF。本组资料显示,随SIRS分级的提高,患者的ARDS发病率显著增加,表明SIRS的严重程度与ARDS的发病关系密切,是临床动态观察的一个重要指标。

本组资料同时显示,ARDS的病死率与MODS的发生率密切相关,当发生功能衰竭的器官≥3个时,ARDS的病死率显著增加,表明MODS是影响ARDS预后的重要因素。发生外周循环系统、肾脏、代谢系统、脑部功能障碍的ARDS病死率显著高于发生其他器官功能障碍的ARDS病死率,提示临床对ARDS的治疗不应该仅局限于呼吸衰竭本身的治疗,更应当重视其他脏器功能的维护,保持内环境的稳定性,才有可能提高ARDS的治愈率。

3.5 ARDS的直接死亡原因 与过去认识不同,顽固性低氧血症并非导致ARDS主要的直接死亡原因。直接死于顽固性低氧血症仅占29.03%;而直接死于感染性休克者51.61%。提示呼吸支持技术的进步可能使ARDS患者较少死于顽固性低氧血症;但合并感染性休克或肺外器官衰竭却跃居为死亡的主要原因。因此,在作好通气支持治疗的同时,必须进行有效的抗感染治疗和全身脏器功能支持。

4 结论

4.1 6年间ARDS平均发病率为3.5%。2007年份最低(2.97%),2004年份(3.17%)和2009年份(4.06%)相比,呈缓慢上升趋势。

4.2 6年间病死率无下降趋势,总病死率达51.67%,仍然较高;肺内型ARDS病死率明显高于肺外型ARDS。

4.3 危重病患者并非死于单纯的ARDS;由于机械通气支持技术的进步,ARDS患者多数死于感染性休克;

4.4 发生感染性休克或多器官功能衰竭(MOF)时,则病死率明显增加。

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