第2足趾移植\拇指再造围手术期的护理观察

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【摘要】为了实现足趾移植拇指再造成功成活并恢复手功能及手外形，改善患者因拇指长期缺失而致心理障碍，增强心理适应能力，使其积极配合治疗，提高手术成功率而对患者术前、术中、术后及健康采取一系列的护理干预及措施。目的：使患者身心保持良好状态，积极配合治疗，从而达到满意效果。

【关键词】足趾移植；拇指再造；围手术期；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0291-02

1 临床资料

青年男性，20岁左拇指因机器切割伤所致Ⅳ级缺失半年余，因其拇指缺损，长期不愿以左手示人，主动要求治疗，平诊入院择期手术。

2 护理

2.1 入院健康教育：主动向患者和家属介绍医院环境、病区设置、主治医生、责任护士，告知治疗、护理、作息时间、探视陪护制度。简单介绍病情及相关注意事项。介绍同室病友并建立良好关系，保持心情舒畅、精神放松，确保患者无论身体上或精神上都是一个合适的手术治疗对象。

2.2 心理护理：针对患者情况了解其对手术的期望值，及时给予心理护理指导，使其能够正确面对现实。请手术成功患者向其展示再造拇指并与其交流体会及功能展示。告知患者手术是安全的，是在麻醉无痛条件下进行的，解除思想顾虑，增强其对手术的信心。

2.3 术前护理

2.3.1 辅助检查：术前协助患者做好拍片、胸透、心电图、各项生化检查、手足皮肤检查，以排除手术及麻醉禁忌。

2.3.2 血管准备：术前禁止在供、受区肢体上做静脉穿刺、输液，防止静脉损伤和炎症。术前1周每日早晚温水泡供足和患手，使静脉充盈，利于术中解剖血管和确认皮瓣切取范围。

2.3.3 皮肤准备：术前做好供、受区皮肤清洁，剪短指、趾甲，必要时当日去除手术消毒范围内毛发。

2.3.4 行为指导：告知勿外出防着凉、感冒，术前训练床上大小便。做好抗生素过敏试验，告知禁食、禁水的意义，术前晚保持充足的睡眠。

2.4 术后一般护理

2.4.1 病室环境：患者术后应安排在离护士站较近的病室，便于观察、治疗和护理。病室内绝对禁止吸烟，因为香烟内含尼古丁易使血管收缩导致血管痉挛而缺血。

2.4.2 调节室温：调节病室内温度为25℃-27℃，切忌病室内忽冷忽热，再造拇指血液循环状况对外环境很敏感，尤其是寒冷刺激是诱发血管痉挛的重要因素，反复长时间的血管痉挛是导致血管栓塞和手术失败的原因。室温过高易使患者多汗、烦躁导致情绪变化及伤口感染。

2.4.3 术后：术后置患者平卧位，抬高供足、患手高于心脏水平15cm，避免再造肢体大幅度活动。术后7日绝对卧床，禁止患者侧卧。

2.4.4 疼痛的处理：患者个体差异对疼痛的耐受不同，反应程度也不同。疼痛可以刺激机体引起生理、心理变化，可诱发血管痉挛，同时影响休息，加重紧张、不安情绪，影响手术效果。因此可通过心理行为干预，稳定患者情绪〖1〗。指导患者放松，增强对疼痛的耐受。必要时可用止痛药物如：双氯芬酸钠、强痛定，杜冷丁等。特别是夜间使患者有稳定的情绪和心态进入睡眠是防止血管危象发生的重要环节。

2.5 术后特殊护理

2.5.1 再造拇指保暖：再造拇指上方可用无菌棉垫覆盖，60W烤灯距患指40cm照射。烤灯应照射于腕背侧鼻烟窝处，，此处是吻合头静脉、大隐静脉、桡动脉、足背动脉处。及时的保暖不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段。

2.5.2 再造拇指的血运观察与处理：再造拇指应与健指和健足的第二足趾相比较，因第二足趾移植后由隐蔽部位移植到显露部位，皮肤颜色浅淡，显得比较苍白，给人动脉供血不足的错觉。正常的血运表现在有轻度肿胀、弹性好、毛细血管反应正常（1-2秒），皮温较其健指稍高1-2℃，若皮温低于正常5℃，肤色灰白、弹性差、毛细血管反应时间延长（大于3秒）或是反映不明显，提示动脉供血不足。可给予调整，降低再植拇指抬高高度。若皮温低于正常4℃，肤色紫，毛细血管充盈时间缩短（小于1秒），肿胀较重或有水泡，提示静脉回流不畅，应抬高患肢高度。术后2-3d，断指处在反应性肿胀高峰期〖2〗，注意鉴别观察。血管危象一般发生在术后72小时内，易发时间在午夜1-3点钟〖3〗。血管危象发生原因分析〖4〗认为：睡觉时迷走神经兴奋性提高；睡熟后不易自控，改变造成血管受牵拉；夜间血流缓慢，饮水、输液量减少，血液浓缩易行成血栓。观察血运时，术后3天内应每小时观察1次，晚夜间应加强巡视，每15-30分钟观察1次，重点观察患肢有无压迫，患肢抬高、包扎是否适宜，如发现血供障碍应及时报告医生给予处理。

2.5.3 再造拇指静脉回流 滴血观察与处理:通常在再造指的侧方切一鱼形小口用于滴血减压，促进循环建立，为防止切口自凝可用肝素钠盐水定时抗凝，一般3-4d，侧枝循环建立后，即可停止滴血，让切口自凝〖5〗。整体全面的观察是早期发现血管危象的重要指标，是在造拇指成活的关键。

2.5.3 抗感染、抗痉挛、抗栓塞治疗的护理：术后血管痉挛、栓塞和感染是导致手术失败的严重并发症，护理中应做到：加强病区管理、控制探视人员、保持病室清洁、定时给予消毒，严格无菌操作，严格给药时间，各项操作动作轻柔，减少对患者的不良刺激。适时给予鼓励，使其克服困难，树立战胜伤痛的信心。

3 功能锻炼

再植再造的成活不是治疗的最终目标〖6〗。早期功能锻炼不仅仅是促进各类组织修复、愈合，更是保证再造拇指后有良好的手外形及恢复手功能的保障。功能锻炼原则：应逐渐由被动到主动活动，活动范围、幅度由小到大，用力由轻到重，先训练一般动作，后训练精细动作，恢复后的再造拇指因游离趾起源于自身，加上长期手功能的利用、再塑，移植第二足趾会越来越拇指化。相信手功能、手外形的恢复，不仅治愈了其心理障碍，更能使其以健康的心态走向社会。

参考文献

[1] 范广丽，何亚娟，刘秋香.心理干预对创伤骨折患者疼痛的影响 使用临床医药杂志,2010年第14卷第16期

[2] 杨福春，赵劲民，杨志等.断指再植迟发性血管危象的原因探讨及预防〖J〗.中华显微外科杂志，2006,（4）;305-306

[3] 李仕过，陶丹丹，钟涛等.Lipo PGE1预防断指再植术后血管危象的疗效观察.中国医药指南,2010年5月第8卷第14期

[4] 刘晓芳.断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策〖J〗.中华显微外科杂志,2005.8（3）；274-276

[5] 黄小兰.断指再植的护理体会〖J〗.国际医药卫生导报，2009 ，15（9）：114

[6] 顾玉东.中国康复医学杂志,2011年第26卷第2期